Non sempre la laringite sottostante – ma spesso

Il disturbo della voce è un sintomo frequentemente menzionato nello studio del medico di famiglia. Oltre ad altre diagnosi differenziali, la laringite acuta è una possibile causa. Gli antibiotici non sono indicati in questo caso, ma il riposo vocale e il trattamento dei sintomi aiutano. Il seguente articolo offre una panoramica delle possibili strategie terapeutiche.

Cohen [1] ha pubblicato un’analisi retrospettiva di una grande raccolta di dati sanitari statali nel 2012. Le cause più comuni di malattia laringea con disfonia come sintomo principale sono state le seguenti (in ordine di frequenza):

1. Laringite acuta
2. Disfonia non specifica (funzionale)
3. Lesione benigna della piega vocale (ad es. polipo)
4. Laringite cronica

La laringite acuta è scatenata da infezioni virali, raramente batteriche, ma può anche essere allergica o tossica (trauma da inalazione). La laringite cronica, invece, caratterizzata da una storia più lunga, può derivare da una laringite acuta, dovuta a sostanze nocive (principalmente tabacco), allergie, nel contesto di una rinosinusite cronica (“sindrome discendente”) o reflusso gastro-esofageo [2, 3]. Il medico di base di solito non ha la possibilità di effettuare una laringoscopia diagnostica e quindi deve lavorare principalmente con l’anamnesi e lo stato di salute generale. Pertanto, deve essere indicata una diagnosi differenziale basata sull’anamnesi.

Sintomatologia

In primo luogo, occorre distinguere tra disturbi della voce di breve e lunga durata, dove per breve si intende da uno a tre giorni, mentre per lunga si intende da settimane a mesi o addirittura anni.

Disturbo della voce a breve termine

Nel caso di un disturbo della voce di breve durata, cioè acuto, è molto probabile che sia presente una laringite acuta. Se, oltre al disturbo della voce, sono presenti altri sintomi indicativi di un’infezione virale delle vie respiratorie superiori, come raffreddore, mal di gola, difficoltà a deglutire, tosse e sensazione generale di malessere, è molto probabile che il paziente abbia una laringite virale acuta. La disfonia può anche verificarsi – ma solo raramente – come sintomo isolato in questa malattia.

Diagnosi differenziale: si possono prendere in considerazione solo le tre diagnosi seguenti:

1. Anche la paralisi della piega vocale dovuta a un danno al nervo ricorrente per motivi idiopatici o meccanici (ad esempio, carcinoma della tiroide, aneurisma dell’aorta, carcinoma del bronco) può verificarsi in modo molto improvviso ed è occasionalmente accompagnata da tosse, ma è caratterizzata da un’affanno pronunciato della voce e da un suono della tosse nettamente alterato. Questo disturbo dura più a lungo di quanto ci si aspetterebbe con un’infiammazione acuta. Il paziente deve quindi essere sottoposto a laringoscopia e, se necessario, indirizzato per ulteriori chiarimenti.
2. La dis- o afonia funzionale o psicogena , un disturbo nevrotico di conversione, che potrebbe anche essere chiamato aprassia funzionale dell’apparato vocale, di solito si verifica senza una causa chiaramente evidente [4]. Spesso è espressione di una costellazione psicopatologica di base (inibizione dell’aggressività), ma può anche essere innescata da condizioni in cui la propriocezione nel tratto vocale è alterata, ad esempio da una laringite acuta. Spesso viene interpretato dal paziente stesso come un’infezione, il che può essere fuorviante. Questo disturbo può anche durare da settimane a mesi e deve essere chiarito in questo caso e, soprattutto, trattato logopedicamente per evitare una fissazione del disturbo.
3. L’ emorragia delle pieghe vocali può verificarsi a causa di un’alterata fragilità vascolare, ad esempio per motivi ormonali o infiammatori, o in caso di carico supplementare non corretto. Come per altri ematomi, il riassorbimento del sangue avviene in pochi giorni.

La diagnosi di laringite acuta può essere fatta praticamente sulla base dell’anamnesi (Tab. 1).

La patologia della laringite acuta (Figg. 1 e 2): La laringite catarrale è caratterizzata da edema infiammatorio della mucosa. Inoltre, a volte è presente una secrezione mucopurulenta. La constatazione, spesso non molto evidente (un arrossamento a volte è difficilmente riconoscibile), modifica spesso in modo massiccio la meccanica a livello della glottide (del generatore di tono). La membrana mucosa perde la sua elasticità e può essere fatta vibrare solo con una maggiore pressione di soffiaggio. Ciò richiede una chiusura della glottide più forte, che causa un sovraccarico muscolare nella laringe durante il discorso prolungato. Se l’edema diventa così pronunciato che anche con la chiusura della glottide più forte e un aumento della pressione di soffiaggio, la vibrazione non è più possibile, la disfonia diventa afonia.

Terapia: non è possibile una terapia causale della laringite virale acuta. Dal punto di vista sintomatico, possono essere utili diversi farmaci che possono essere utilizzati anche per le infezioni del tratto respiratorio superiore. L’inalazione di vapore caldo risulta spesso piacevole e leggermente virostatica. Si possono aggiungere diverse sostanze, per cui gli oli essenziali possono avere un effetto essiccante.

Poiché la produzione di muco viscoso interferisce con la funzione glottica, è utile la prescrizione di acetilcisteina.

La tosse simultanea comporta un ulteriore aumento dello stress glottico, pertanto i farmaci per la tosse devono essere usati generosamente (codeina).

I FANS vengono spesso somministrati per il loro effetto decongestionante, ma questo è estremamente ridotto per le pieghe vocali. Tuttavia, questi farmaci provocano una migliore propriocezione, che riduce il rischio di iperfunzione reattiva.

Se una voce deve essere migliorata molto rapidamente per motivi validi, si può ricorrere agli steroidi. Gli steroidi per via inalatoria hanno poco effetto e tendono a seccare. A seconda della situazione, si può somministrare una dose singola di 50-100 mg di prednisone o 3 mg di betametasone per os. L’effetto sulla voce si verifica dopo circa cinque-sei ore e si attenua entro circa 24 ore, cioè il disturbo della voce ritorna a seconda della gravità preesistente. Nel caso di un’infezione florida, è opportuno effettuare contemporaneamente uno scudo antibiotico.

Una pubblicazione del 2008 dell’Istituto Nazionale per la Salute e l’Eccellenza Clinica [5] mostra che in Inghilterra e Galles il 25% dei consulti generalisti è per un’infezione delle vie respiratorie superiori e questo è il motivo per cui si ricorre agli antibiotici nel 60% dei casi. In Svizzera, la situazione potrebbe essere diversa, ma alcune considerazioni sulla terapia antibiotica sono certamente utili. Uno studio di Reveiz 2007 [6] mostra che la penicillina non mostra alcun beneficio rispetto al placebo in un’infezione delle vie respiratorie superiori; con la terapia con eritromicina, la disfonia e la tosse durano soggettivamente meno a lungo, ma questo non è oggettivamente comprensibile. Quindi gli antibiotici non sono indicati nella laringite virale, ma se è necessario somministrare qualcosa in una situazione molto specifica (ad esempio, la necessità di somministrare steroidi), i macrolidi, ad esempio l’acitromicina, sono una buona opzione.

Molto importante, invece, è la calma della voce. Non deve necessariamente essere assoluto in ogni caso, ma l’uso della voce deve essere almeno chiaramente limitato. Le condizioni fisiche estremamente sfavorevoli della glottide portano alla tensione dei muscoli laringei e quindi all’iperfunzione a lungo termine. Se le pieghe vocali infiammate vengono forzate, si deve temere anche una transizione verso la laringite cronica. Soprattutto per i pazienti che svolgono professioni vocali, è quindi essenziale certificare un’incapacità lavorativa sufficiente.

Disturbo della voce prolungato

Un disturbo della voce che persiste per più di tre settimane può avere molte cause (come ad esempio la frequente laringite da reflusso, che può essere trattata molto bene in modo probatorio con gli IPP, cfr. Fig. 3) e deve essere chiarito laringoscopicamente se non c’è un miglioramento, soprattutto per la diagnosi precoce del carcinoma laringeo.

Ma anche un disturbo della voce innocuo può diventare un problema inaspettatamente grande per il paziente, perché non solo il suono della voce cambiato, ma soprattutto l’aumento dello sforzo richiesto per la fonazione porta a una grande sofferenza.

I disturbi funzionali, ma anche molti disturbi organici della voce, possono essere migliorati con la terapia vocale o con un piccolo intervento chirurgico.

Salome Zwicky, MD

Letteratura:

1. Cohen SM, et al: Prevalenza e cause della disfonia in un’ampia popolazione in trattamento. Laringoscopio 2012; 122: 343-348.
2. Nawka T, Wirth G: Disturbi della voce: Libro di testo per medici, logopedisti, pedagoghi e logopedisti. 5ª ed. completamente rivista. Deutscher Ärzte-Verlag; 2007.
3. Wendler J, et al: Lehrbuch der Phoniatrie und Pädaudiologie. Georg Thieme Verlag; 2005.
4. Zwicky S, et al: Follow-up foniatrico e psicologico nell’afonia psicogena. ORL: Problemi attuali in Otorinolaringoiatria 1995;19:272-278.
5. National Institute for Health and Clinical Excellence (Regno Unito): Infezioni del tratto respiratorio – Prescrizione di antibiotici: Prescrizione di antibiotici per infezioni del tratto respiratorio autolimitanti in adulti e bambini nell’assistenza primaria[Internet]. 2008. Disponibile su: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21698847 [zitiert 2012 Mai 25]
6. Reveiz L, et al: Antibiotici per la laringite acuta negli adulti. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD004783.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• Il disturbo della voce, che si manifesta rapidamente, è molto probabilmente causato da una laringite acuta.
• La terapia antibiotica non è indicata per la laringite acuta.
• Il risparmio della voce nella laringite acuta è importante per evitare la cronicizzazione dell’infezione o l’iperfunzione secondaria.
• Se il disturbo vocale dura più di tre settimane, deve essere chiarito per via laringoscopica.

A RETENIR

• La disfonia soudaine è provocata in modo molto chiaro da una laringite aiguë.
• Un trattamento antibiotico non è indicato in caso di laringite aiguë. 
• Mantenere la voce durante una laringite aiguë è importante per evitare una cronicizzazione dell’infezione o un’iperfonazione secondaria. 
• Se la disfonia si protrae per più di tre semestri, si impone un’indagine con laringoscopia.

PRATICA GP 2014; 9(3): 21-24