Con una prevalenza nell’arco della vita fino al 30%, le vertigini sono un sintomo molto comune e di primo piano nelle consultazioni con un’ampia gamma di discipline, dagli otorinolaringoiatri ai medici generici e ai neurologi. Non esiste una terapia ideale per tutti i disturbi da vertigini. Piuttosto, i concetti di terapia sono strettamente orientati alla fisiopatologia: la combinazione di terapia fisica, cioè esercizio dell’equilibrio, con i farmaci varia a seconda della causa della malattia.
La neurite vestibolare, chiamata anche vestibolopatia acuta unilaterale, descrive un’insufficienza acuta unilaterale di un organo dell’equilibrio nell’orecchio interno. Questo fallimento porta funzionalmente a uno squilibrio del tono vestibolare, “la bilancia si inclina e si sviluppa una posizione inclinata”, come ha illustrato in modo pittoresco il dottor Andreas Zwergal, del Centro tedesco per le vertigini e l’equilibrio e della Clinica neurologica dell’Università Ludwig Maximilian di Monaco [1]. A causa delle proiezioni degli impulsi dell’equilibrio all’occhio, al midollo spinale, alla corteccia cerebrale o alle regioni che scatenano la nausea, ne deriva una sindrome complessa, ossia la sindrome vestibolare acuta, caratterizzata da vari sintomi:
- squilibrio vestibolo-percettivo: vertigine da rotazione
- squilibrio vestibolo-oculare: nistagmo
- squilibrio vestibolo-spinale: tendenza a cadere
- squilibrio vegetativo: nausea/vomito
Si pensa che la causa sia l’infiammazione delle afferenze vestibolari, forse dovuta alla riattivazione dei virus dell’herpes nell’area della porzione vestibolare dell’ottavo nervo cranico. Tuttavia, la cascata di sintomi dello squilibrio vestibolare acuto di solito migliora spontaneamente nel giro di giorni o settimane nelle persone sane.
Diversi approcci terapeutici
La terapia farmacologica deve distinguere tra diversi approcci. A livello sintomatico, il dottor Zwergal consiglia di somministrare inizialmente degli antivertiginosi (ad esempio dimenidrinato). “Nella fase acuta, quando il paziente soffre di una forte nausea, per esempio”. Tuttavia, l’esperto ha consigliato: “La somministrazione di farmaci per la soppressione dei sintomi interferisce con il processo di compensazione vestibolare centrale. Pertanto, i farmaci devono essere somministrati solo al bisogno e per un breve periodo, al massimo per 3 giorni”. Come Terapia causale Possono essere presi in considerazione i corticosteroidi (ad esempio, metilprednisolone p.o.), che riducono la reazione di gonfiore nel nervo. Tuttavia, iniziare la terapia dopo il quinto giorno dall’insorgenza dei sintomi presumibilmente non ha più senso. Nella fase successiva, si pone la questione di come la compensazione vestibolare, cioè la sensibilità del cervello a reagire plasticamente a questo guasto, possa essere ulteriormente aiutata. Ciò che serve, quindi, è una terapia neuroenhancer che supporti la plasticità fisiologica. L’estratto di Ginkgo biloba EGb 761 è stato ben studiato a questo proposito, e ci sono almeno prove di laboratorio per la betahistina e l’acetilcisteina.
Sindromi episodiche di vertigine
Le quattro sindromi di vertigine ricorrente episodica più comuni sono la vertigine parossistica posizionale benigna (BPPV), la malattia di Meniere, l’emicrania vestibolare e la parossitmia vestibolare.
La vertigine posizionale benigna è nota per essere facilmente diagnosticata utilizzando manovre posizionali e sotto gli occhiali di Frenzel sotto forma del tipico nistagmo posizionale. Questa sindrome è causata dalla caduta di cristalli di calcio/calcite dagli organi otolitici, che vengono trasportati nelle arcate e causano l’irritazione degli organi sensoriali nell’estremità cieca dell’arcata quando si verifica un cambiamento di posizione della testa. Il tutto viene vissuto dal paziente come un giramento di testa. Molti colleghi si chiederanno fino a che punto la BPPV sia accessibile a qualsiasi tipo di terapia farmacologica. “Naturalmente, la vertigine posizionale benigna è il dominio della terapia fisica per ora”, ha detto anche il dottor Zwergal. Tuttavia, ha rilevato un aspetto che è stato recentemente descritto di nuovo in un ampio studio sudcoreano: Vale a dire, che nei pazienti che lamentano attacchi ricorrenti di vertigine posizionale benigna, l’integrazione di vitamina D e calcio potrebbe essere una profilassi delle recidive.
In realtà, l’effetto sull’intero gruppo si è rivelato solo molto moderato, ha detto l’esperto. Nei sottogruppi, tuttavia, si è potuto dimostrare che soprattutto i pazienti >65 anni e quelli che avevano un livello sierico di vitamina D ridotto (<20 mg/ml) o l’osteoporosi traggono particolare beneficio da questa terapia. Sulla base di ciò, il neurologo ha consigliato di considerare la profilassi delle recidive con la vitamina D, soprattutto per i pazienti anziani che lamentano una BPPV ricorrente.
La malattia di Meniere è un disturbo caratterizzato dalla comparsa simultanea di segni audiologici e vestibolari. Lo sfondo patomorfologico è un’idrope endolinfatica, cioè una congestione del liquido endolinfatico dell’orecchio interno, che nel frattempo può essere visualizzata più intensamente con procedure di risonanza magnetica e mezzo di contrasto. La malattia è definita dal verificarsi di almeno due attacchi in cui i sintomi dell’udito e delle vertigini sono presenti per almeno 20 minuti e, se possibile, deve essere fornita anche l’evidenza audiometrica della perdita della soglia a media e bassa frequenza. I pazienti lamentano attacchi ricorrenti di vertigini rotatorie, perdita dell’udito, acufeni e pienezza nell’orecchio.
Esistono diversi principi di terapia farmacologica per questo: per via sistemica, la betahistina è la prima scelta. “In questo caso è importante ricordare che la somministrazione ad alto dosaggio di almeno 3× 48 mg/d per un periodo >di 6-12 mesi sarebbe importante perché la biodisponibilità orale è problematica”, ha spiegato il dottor Zwergal. Ciò è dovuto al meccanismo di primo passaggio associato al percorso dell’enzima MAO. Bisogna anche ammettere che gli studi su questo preparato sono eterogenei; un grande studio prospettico è stato effettivamente negativo rispetto al placebo. Tuttavia, l’esperienza clinica è positiva, per cui l’esperto spera per il futuro che vengano testate altre formulazioni del gruppo attivo della betahistina, sia attraverso preparazioni retard che intranasali, per vedere se l’effetto sarebbe anche meglio classificato con una migliore biodisponibilità.
Le alternative alla betahistina sono le terapie topiche, ad esempio i corticosteroidi intratimpanici; anche in questo caso, gli studi sono eterogenei. Solo come ultima risorsa, più che altro come procedura di riserva, si consiglia la gentamicina, perché il suo uso è una procedura distruttiva: In definitiva, le cellule ciliate del labirinto vengono eliminate, riducendo i sintomi delle vertigini. In cambio, però, c’è il rischio che le prestazioni uditive dell’orecchio in questione ne risentano. E naturalmente (come per i glucocorticoidi), sarà necessario trattare solo un orecchio alla volta. “La malattia di Meniere spesso passa all’altro lato nel corso della sua evoluzione.
Buona risposta terapeutica
L’emicrania vestibolare si presenta come un accoppiamento di vertigini e sindromi di mal di testa. Può verificarsi in diversi picchi di età, spesso nei bambini, ma anche nella 4ª-5ª decade di vita e occasionalmente negli anziani. Spesso viene trascurato, ma è abbastanza facile da diagnosticare: L’emicrania vestibolare è definita da almeno 5 episodi di vertigini che devono durare da 5 minuti a 72 ore in presenza di emicrania (secondo i criteri internazionali per le cefalee), e almeno il 50% dei casi di vertigini deve essere accompagnato da sintomi tipici dell’emicrania, ossia una forte cefalea unilaterale, fonofobia o aura.
Non esistono studi dedicati all’emicrania vestibolare, quindi la farmacoterapia è attualmente orientata all’emicrania sporadica e viene trattata con analgesici – ASA o altri farmaci antinfiammatori non steroidei – e antiemetici durante l’attacco. Se gli attacchi sono relativamente frequenti, si deve prendere in considerazione la profilassi con varie sostanze come magnesio, rivoflavina/Q10, beta-bloccanti, amitriptilina, topiramato o acido valproico. Tre o più attacchi gravi sono l’indicazione per questo. Il dottor Zwergal ha descritto l’effetto come generalmente molto buono.
Il parossismo vestibolare deriva dal contatto tra vasi e nervi e può causare attacchi di vertigine molto brevi, stereotipati e frequenti, dovuti alla pulsazione. Questi possono comparire decine di volte al giorno. Il trattamento di questa malattia rara, ma importante dal punto di vista diagnostico e terapeutico, consiste nella somministrazione di farmaci antiepilettici. Rispetto alla nevralgia del trigemino, sono disponibili i “vecchi” bloccanti dei canali del sodio – ad esempio la carbamazepina o l’oxcarbazepina – anche se in questo caso è necessario considerare gli effetti collaterali comuni come l’iponatriemia e le interazioni. Anche la lacosamide è stata recentemente descritta in una serie di casi; in questo caso, i costi della terapia sono più elevati, ma il potenziale di interazione è inferiore. Secondo il dottor Zwergal, c’è una buona risposta terapeutica per tutti i principi attivi.
Congresso: DGIM 2021 (online)
Fonte:
- Simposio industriale “Quale vite girare quando tutto gira?” nell’ambito del 127° Congresso dell’Associazione Industriale Tedesca. Congresso della Società tedesca di medicina interna (DGIM), 17 aprile 2021; Organizzatore: Schwabe Pharma.
InFo PAIN & GERIATURE 2021; 3(1): 28-29 (pubblicato il 3.7.21, prima della stampa).
