Sia le dermatosi granulomatose causate da infezioni che le dermatosi granulomatose non infettive sono quadri clinici molto eterogenei. Il trattamento si basa sulla patogenesi ed è principalmente antinfiammatorio, con i corticosteroidi che svolgono ancora un ruolo importante. Un nuovo bersaglio terapeutico è la via di segnalazione JAK-STAT, sulla quale sono stati condotti alcuni studi recenti. Il metodo di sequenziamento dell’RNA utilizzato in questo processo consente di conoscere le caratteristiche genetiche rilevanti dal punto di vista fisiopatologico e rivela correlazioni interessanti.
“Le dermatosi granulomatose sono un gruppo di malattie estremamente diverse”, spiega il Prof. Dr. med. Mario Fabri dell’Ospedale Universitario di Colonia in occasione della conferenza di quest’anno della Società Dermatologica Tedesca (DDG) [1]. Per quanto riguarda i pato-meccanismi, sono stati fatti dei progressi grazie ai moderni metodi high-throughput, ma ci sono ancora molte domande aperte. Si prevede che ulteriori dati “omici” contribuiranno a migliorare la comprensione fisiopatologica. Oltre alla metabolomica e alla proteomica, nel campo della genomica si utilizzano anche le “trascrizioni spaziali” (espressione genica localizzabile su sezioni istologiche). In termini di opzioni terapeutiche, studi recenti hanno identificato la via JAK-STAT come un possibile bersaglio terapeutico. “La JAK-STAT potrebbe essere definita come un nuovo bersaglio terapeutico”, afferma il Prof. Fabri.
Meccanismo di difesa contro le influenze infettive e non.
I noduli benigni del tessuto connettivo, i cosiddetti granulomi, possono verificarsi in tutti gli organi. “Il granuoloma è per definizione una raccolta nodulare di macrofagi”, spiega il relatore [1]. In base alla struttura istomorfologica dei granulomi, vengono classificati i granulomi tubercolosi, sarcoidi, collagenolitici o a palizzata, Si distinguono i granulomi di tipo pseudotubercolare e i granulomi da corpo estraneo [2]. In base alle conoscenze attuali, si presume che la formazione di un granuloma rappresenti un meccanismo di difesa specifico dell’organismo, in base al quale uno stimolo centrale, che può essere di origine infettiva (micobatteri) o non infettiva (corpi estranei), porta all’attivazione delle cellule presentanti l’antigene della pelle, che successivamente attirano sia i granulociti che i linfociti nel tessuto [2]. Queste cellule infiammatorie di solito si accumulano in un anello intorno alle cellule presentanti l’antigene e formano il quadro istologico caratteristico del granuloma. L’attivazione dei macrofagi derivati dai tessuti fagocita gli agenti infettivi o i corpi estranei inerti nel tentativo di isolare e quindi contenere i patogeni potenzialmente virulenti. Si tratta quindi di una sorta di muro protettivo intorno al materiale che non può essere eliminato, spiega il Prof. Fabri.
Sequenziamento dell’RNA per indagare i pato-meccanismi
“I meccanismi molecolari sono stati dimostrati soprattutto nei modelli animali”, dice l’esperto. Negli ultimi anni, ci sono stati progressi anche nella ricerca sugli esseri umani. Le analisi con i moderni metodi high-throughput hanno portato a una nuova comprensione. La lebbra è un esempio di granulomatosi infettiva per la quale la patogenesi è stata studiata con questi metodi moderni. “Le granulomatosi infettive possono essere causate da batteri, parassiti, funghi e virus”, spiega il relatore. La lebbra è causata dal patogeno Mycobacterium leprae. In un articolo di Inkeles et al. [3] riporta uno studio in cui il sequenziamento dell’RNA è stato effettuato e analizzato utilizzando modelli matematici complessi. Ad esempio, i ricercatori hanno scoperto che nella lebbra tubercolare esiste una rete di cellule dendritiche in cui la metalloproteinasi di matrice 12 (MMP12) svolge probabilmente un ruolo patogenetico essenziale.
Sarcoidosi e granuloma anulare: I corticosteroidi sono ancora la prima scelta
La terapia primaria della sarcoidosi consiste nei corticosteroidi, che possono essere somministrati per via topica o intralesionale; può essere necessaria anche la somministrazione sistemica [4,5]. In alternativa, possono essere utilizzati idrossiclorochina, metotrexato (MTX) o dapsone per la terapia antinfiammatoria. Inoltre, i bloccanti del TNF-alfa (off-label) hanno dimostrato di migliorare la malattia. Prima di tentare il trattamento, tuttavia, è necessario escludere la tubercolosi latente (test del quantificatore) [5].
Nel granuloma anulare (Fig. 1) , gli steroidi applicati localmente sono anche i farmaci di prima scelta [5]. Nei bambini, applicare preferibilmente per via topica, negli adulti anche per via intralesionale. Sono state descritte diverse terapie per le forme diffuse. Oltre alla fototerapia (PUVA, UVA-1), si può prendere in considerazione il trattamento con steroidi sistemici, esteri di acido fumarico, dapsone o idrossiclorochina [5].
In letteratura si trovano anche prove di efficacia per l’uso dell’inibitore JAK tofacitinib, sia nella sarcoidosi (panoramica 1) che nel granuloma anulare (panoramica 2) [6,7]. Tofacitinib è un inibitore di JAK che viene utilizzato anche per altre malattie della pelle. Le Janus chinasi (JAK) svolgono un ruolo nella fosforilazione delle molecole STAT e sono coinvolte nella trasduzione del segnale di molte citochine diverse. L’effetto antinfiammatorio si basa sul blocco delle Janus chinasi, su cui si basano i recettori delle citochine per esercitare il loro effetto di mediatori infiammatori attraverso una cascata di segnalazione intracellulare. Ulteriori studi mostreranno se i risultati precedenti sono confermati e quali pazienti possono trarre i maggiori benefici dal trattamento con gli inibitori della JAK.
Congresso: Conferenza DDG 2021
Letteratura:
- Fabri M: Meccanismi patologici e approcci terapeutici nelle malattie granulomatose. Prof. Mario Fabri, MD, PV03: Conferenze plenarie 3, Conferenza DDG 2021, 16.04.2021.
- Mempel M: Malattie granulomatose. Braun-Falcos Dermatologia, Venereologia e Allergologia. www.springermedizin.de/emedpedia/braun-falcos-dermatologie-venerologie-und-allergologie (ultimo accesso 19.05.2021)
- Inkeles MS, et al: La deconvoluzione dei tipi di cellule con i percorsi immunitari identifica le reti geniche della difesa dell’ospite e dell’immunopatologia nella lebbra. JCI Insight 2016 Sep 22; 1(15): e88843.
- Graf L, Geiser T: Il camaleonte tra le malattie sistemiche: “Sarcoidosi”, Swiss Med Forum 2018; 18(35): 695-701.
- Mempel M: Granulomi non infettivi della pelle, 24. ottobre 2017, https://derma.plus/journal/nicht-infektioese-granulome-der-haut (ultimo accesso 19.05.2021).
- Damsky W, et al: Trattamento con tofacitinib e analisi molecolare della sarcoidosi cutanea. N Engl J Med 2018; 379: 2540-2546.
- Wang A, et al: Trattamento del granuloma annulare e soppressione dell’attività delle citochine proinfiammatorie con tofacitinib. J Allergy Clin Immunol 2021; 147(5): 1795-1809.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(3): 36-37 (pubblicato il 31.5.21, prima della stampa).
