Il Cardiology Update, che tradizionalmente si tiene ogni due anni a Davos, è diventato uno dei più importanti congressi europei di cardiologia. Gli argomenti di quest’anno comprendevano il ruolo dell’infiammazione nell’aterosclerosi e la presentazione dello studio HOPE-3 sull’effetto della riduzione della pressione sanguigna e/o dei lipidi nella prevenzione primaria.
La prima sessione del congresso, tenutasi domenica mattina presto, è stata interamente dedicata al tema dell’aterosclerosi. Prof. Peter Libby, MD (Boston/
USA) ha aperto l’evento con la sua presentazione sul ruolo dell’infiammazione nell’aterosclerosi. “Il fatto che l’infiammazione svolga un ruolo importante nello sviluppo e nella progressione dell’aterosclerosi non è una novità”, ha spiegato a mo’ di introduzione. Molto più decisiva in questo contesto, tuttavia, è la questione se il decorso di una malattia cardiovascolare possa essere migliorato da una terapia antinfiammatoria mirata. “Ci sono fondamentalmente centinaia di potenziali bersagli per una terapia di questo tipo”, ha proseguito. Di seguito, si concentra sull’interleuchina 1 (IL-1).
Il ruolo dell’interleuchina 1
Il ruolo dell’IL-1 nell’aterosclerosi è stato studiato per molti anni. Già nel 1986, il Prof. Libby e colleghi sono riusciti a dimostrare che le cellule endoteliali producono IL-1 quando vengono stimolate con un’endotossina batterica o con il fattore di necrosi tumorale umano ricombinante [1]. “Poco tempo dopo, abbiamo scoperto che l’interleuchina 1 può indurre la propria espressione genica. Questo significa che abbiamo a che fare con un circuito di amplificazione integrato”, ha spiegato. Un altro ciclo di amplificazione proinfiammatoria è la produzione di IL-6 indotta dall’IL-1. “L’interleuchina 6 determina un cambiamento nella sintesi proteica nel fegato, con conseguente aumento della produzione di proteine che svolgono un ruolo nelle risposte di difesa dell’organismo, compresa la trombosi. Si tratta in particolare del fibrinogeno e dell’inibitore dell’attivatore del plasminogeno-1, un importante bloccante della nostra fibrinolisi endogena”.
Come ha spiegato ulteriormente il Prof. Libby, la sintesi dell’interleuchina-1-beta in particolare, una delle tre proteine appartenenti alla famiglia genetica dell’interleuchina-1, è strettamente regolata. “L’interleuchina-1-beta viene sintetizzata come precursore inattivo e attivata dall’enzima caspasi 1 – chiamato anche enzima convertitore dell’interleuchina-1-beta”. La stessa caspasi 1 viene attivata da un complesso proteico situato all’interno della cellula, l’inflammasoma. “Diversi fattori sono in grado di stimolare l’inflammasoma. Questi includono non solo agenti patogeni come virus o batteri, ma anche fattori endogeni come i cristalli di colesterolo”, ha spiegato il Prof. Libby. Per il suo ruolo nella generazione di interleuchina-1-beta dal precursore inattivo, l’inflammasoma rappresenta anche un potenziale bersaglio terapeutico. Un articolo pubblicato di recente ha dimostrato che l’inibizione selettiva dell’inflammasoma NLRP3 ha portato a una riduzione delle dimensioni dell’infarto miocardico e ha preservato la funzione cardiaca nei modelli animali [2].
Influenza terapeutica dell’IL-1-beta
Il Prof. Libby ha poi parlato delle possibilità di influenzare direttamente l’IL-1-beta a livello terapeutico. Un’opzione è l’anticorpo selettivo anti-interleuchina-1-beta canakinumab. Finora il canakinumab è stato approvato per il trattamento delle sindromi periodiche associate alla criopirina e dell’artrite idiopatica giovanile sistemica [3]. Ridker et al. hanno studiato l’anticorpo in uno studio randomizzato di fase IIb, controllato con placebo, su 556 pazienti con diabete mellito ben controllato e alto rischio cardiovascolare [4]. “Canakinumab ha portato a una riduzione dose-dipendente di interleuchina-6, hsCRP e fibrinogeno”, ha detto il relatore. Sulla base di questi risultati, è stato avviato CANTOS (Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study), uno studio di fase III su oltre 10.000 pazienti con malattia coronarica stabile post-infarto e ancora ad alto rischio nonostante la prevenzione secondaria [5]. “Da un lato, questo studio ci offre l’opportunità di verificare l’ipotesi dell’infiammazione nell’aterosclerosi. D’altra parte, ci fornirà potenzialmente una nuova opzione terapeutica per aiutare ad affrontare il rischio residuo nella prevenzione secondaria”, ha concluso il Prof. Libby.
Riduzione della pressione arteriosa e/o dei lipidi nella prevenzione primaria
Nella sessione sull’ipertensione, il Prof. Salim Yusuf MD (Hamilton/CAN) ha presentato i risultati dello studio HOPE-3 [6-8]. Sono stati inclusi 12 705 pazienti in 21 Paesi con un rischio cardiovascolare intermedio (definito come un rischio annuale di un evento cardiovascolare maggiore di circa l’1%) e nessuna malattia cardiovascolare, e sono stati confrontati in un disegno fattoriale 2×2 un regime di abbassamento della pressione sanguigna (candesartan 16 mg più idroclorotiazide 12,5 mg), un abbassamento del lidip (rosuvastatina 10 mg) e il trattamento combinato con placebo. “Tutti i partecipanti hanno poi ricevuto una consulenza sullo stile di vita e altri farmaci, se necessario”, ha spiegato il Prof. Yusuf. Ha anche sottolineato che l’inclusione di pazienti di diverse etnie nello studio è stata una preoccupazione centrale (Tab. 1).
Infine, dopo un follow-up mediano di 5,6 anni, non è stato osservato un tasso inferiore di eventi cardiovascolari gravi (morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale, rianimazione dopo arresto cardiaco, rivascolarizzazione, insufficienza cardiaca) nel braccio di studio con terapia antipertensiva rispetto al placebo [6]. “Un’analisi di sottogruppo per terzile di pressione sanguigna ha mostrato che candesartan più idroclorotiazide ha determinato un tasso significativamente inferiore di eventi cardiovascolari maggiori solo nei pazienti del terzile superiore, cioè con pressione sanguigna sistolica superiore a 143,5 mmHg”, ha aggiunto il Prof. Yusuf. La sicurezza del trattamento è stata estremamente buona. Tuttavia, nel gruppo con terapia attiva si è registrato un numero significativamente maggiore di vertigini, ma nessuna sincope o problemi come l’insufficienza renale acuta. E questo senza che nello studio venisse effettuata alcuna titolazione della dose o esami di controllo di routine.
L’abbassamento dei lipidi con la rosuvastatina ha portato a un rischio significativamente inferiore di eventi cardiovascolari rispetto al placebo [7]. “Nel tempo, non c’è stato quasi nessun effetto nei primi uno o due anni. Tuttavia, il rischio è poi diminuito, soprattutto a partire dal terzo anno”, afferma il Prof. Yusuf. Inoltre, tutti i sottogruppi hanno tratto beneficio, indipendentemente dai livelli basali di LDL-C, dalla pressione sanguigna o dall’etnia. Per quanto riguarda la tollerabilità, i sintomi muscolari e l’intervento di cataratta si sono verificati significativamente più spesso con la rosuvastatina.
Infine, la combinazione di riduzione della pressione arteriosa e dei lipidi ha portato anche a un tasso significativamente inferiore di eventi cardiovascolari [8]. “Il rischio di malattia coronarica si è stabilizzato dopo circa tre anni. Questo significa che dopo un certo periodo di tempo possiamo sopprimere completamente la progressione della malattia? Non lo sa, questo deve essere approfondito in altri studi.
Il Prof. Yusuf ha infine riassunto i punti principali dello studio HOPE-3: “Abbiamo scoperto che le statine sono utili a tutti i pazienti con un rischio intermedio, mentre la terapia antipertensiva è utile solo a quelli con pressione alta o ad alto rischio. In termini di riduzione del rischio, la terapia combinata ha ottenuto il miglior risultato nei pazienti del terzile più alto di pressione sanguigna, con il 40%. Nei pazienti degli altri due gruppi, la statina da sola ha portato al risultato migliore, con una riduzione del rischio del 30%”. In conclusione, il Prof. Yusuf ha dichiarato: “La strategia utilizzata in HOPE-3 – nessuna titolazione della dose, nessun controllo regolare – è incredibilmente semplice, sicura ed efficace dal punto di vista dei costi ed è quindi adatta alla pratica quotidiana”.
Letteratura:
- Libby P, et al: L’endotossina e il fattore di necrosi tumorale inducono l’espressione genica dell’interleuchina-1 nelle cellule endoteliali vascolari umane adulte. Am J Pathol 1986; 124: 179-85.
- van Hout GP, et al: L’inibitore selettivo dell’NLRP3-inflammasoma MCC950 riduce le dimensioni dell’infarto e preserva la funzione cardiaca in un modello suino di infarto miocardico. Eur Heart J. 2016 Jul 17. pii: ehw247. [Epub ahead of print]
- Informazioni tecniche su Ilaris® (canakinumab). Stato delle informazioni: luglio 2014. www.swissmedicinfo.ch
- Ridker PM, et al: Effetti dell’inibizione dell’interleuchina-1β con canakinumab sull’emoglobina A1c, sui lipidi, sulla proteina C-reattiva, sull’interleuchina-6 e sul fibrinogeno: uno studio di fase IIb randomizzato, controllato con placebo. Circolazione. 2012; 126: 2739-48.
- Ridker PM, et al: L’inibizione dell’interleuchina-1β e la prevenzione degli eventi cardiovascolari ricorrenti: razionale e disegno del Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study (CANTOS). Am Heart J 2011; 162: 597-605.
- Lonn EM, et al: Abbassamento della pressione sanguigna in persone a rischio intermedio senza malattie cardiovascolari. N Engl J Med. 2016; 374(21): 2009-20.
- Yusuf S, et al: Riduzione del colesterolo in persone a rischio intermedio senza malattie cardiovascolari. N Engl J Med. 2016; 374: 2021-31.
- Yusuf S, et al: Abbassamento della pressione sanguigna e del colesterolo in persone senza malattie cardiovascolari. N Engl J Med. 2016; 374: 2032-43.
CARDIOVASC 2017; 16(2): 40-43
