Quali novità ha portato il Congresso europeo di cardiologia 2013 ad Amsterdam? Sono state discusse non solo le linee guida rilevanti per la pratica, ma anche le tendenze attuali relative alle modifiche dello stile di vita. Inoltre, sono stati presentati studi sul trattamento della malattia coronarica e dell’insufficienza cardiaca ed è stato sottolineato il miglior profilo di sicurezza dei nuovi anticoagulanti orali.
Durante il Congresso Europeo di Cardiologia (ESC) ad Amsterdam alla fine di agosto 2013, sono state presentate e ampiamente discusse quattro linee guida rilevanti per la pratica:
- Malattia coronarica stabile: la nuova versione enfatizza le tecniche di imaging come la cardio-RM e la cardio-TC. Dovrebbero aiutare a selezionare i pazienti per l’esame giusto, soprattutto con l’obiettivo di non abusare dei metodi. In particolare, si tratta dell’uso adeguato della cardio-TC con un buon valore predittivo negativo a una probabilità pretest più bassa. Gli algoritmi diagnostici si basano sulla probabilità pre-test legata alla clinica e al profilo di rischio.
- Diabete, prediabete e malattie cardiovascolari: per la popolazione dell’Europa e del Nord America, gli esperti ipotizzano una probabilità del 30-40% di sviluppare il diabete mellito di tipo 2 una volta nella vita. Tutti i pazienti con diabete e un fattore di rischio aggiuntivo o segni di danno agli organi bersaglio o microalbuminuria sono classificati nel gruppo “rischio molto elevato” con un corrispondente valore target di colesterolo LDL ≤1,8 mmol/l. Tutti gli altri pazienti diabetici appartengono alla categoria “ad alto rischio”. Il controllo del glucosio deve essere personalizzato, tenendo conto della durata del diabete, dell’età e delle comorbilità. Di norma, si applica un valore target di HbA1c di <7,0%. In pazienti selezionati con una breve durata della malattia, una lunga aspettativa di vita e l’assenza di malattie cardiovascolari significative, puntare a un’HbA1c di 6,0-6,5%. Nei pazienti anziani con malattia di lunga durata e/o complicata, l’obiettivo è un’HbA1c del 7,5-8,0%.
- Linee guida per pacemaker e CRT: Le linee guida includono un ampio capitolo con un “approccio concreto” per i professionisti. Le bradiaritmie sono state riclassificate in base al meccanismo della malattia piuttosto che all’eziologia.
- Ipertensione arteriosa: si tratta di linee guida adottate congiuntamente alla Società Europea dell’Ipertensione con un aggiornamento sulla selezione dei singoli antipertensivi. I medici curanti sono invitati a utilizzare gli antipertensivi in modo più proattivo e a rendere i loro pazienti ancora più consapevoli dei pericoli di un’ipertensione non trattata per molti anni.
Le tendenze dello stile di vita stanno andando nella direzione sbagliata
I risultati di EUROASPIRE IV sono stati presentati al congresso. Questo dimostra che l’attuazione delle raccomandazioni farmacologiche e non farmacologiche delle linee guida ESC per la prevenzione secondaria cardiovascolare non è ancora ottimale. Rispetto alle indagini del 1999/2000 e del 2006/2007, l’attuale indagine del 2012/2013 sui pazienti con malattia coronarica conclamata mostra che il controllo dei fattori di rischio è ancora inadeguato o addirittura peggiorato in alcuni casi.
Fumare nonostante la CHD: circa la metà dei partecipanti allo studio è riuscita a smettere di fumare dopo un evento cardiovascolare indice (sindrome coronarica acuta con intervento coronarico percutaneo o intervento di bypass). Tuttavia, ci sono grandi differenze tra i diversi Paesi: mentre il 71% dei francesi continua a fumare nonostante una malattia coronarica accertata, solo un paziente spagnolo su quattro con CHD continua a farlo.
Il tasso più alto di fumatori è nella fascia di età inferiore ai 50 anni, che è il gruppo che potenzialmente trarrebbe i maggiori benefici a lungo termine dalla cessazione della nicotina.
Aumento del sovrappeso: la prevalenza del sovrappeso è aumentata in modo significativo nei tre periodi del sondaggio, passando dal 50% al 57%. L’attività fisica non è aumentata durante il periodo di osservazione. La prevalenza del diabete è aumentata dal 18 al 27% (P=0,0004!).
Trattati, ma non in regola: la percentuale di pazienti in terapia con statine è salita a quasi il 90%. Tuttavia, anche nell’ultimo sondaggio, solo poco meno del 60% ha raggiunto l’obiettivo di colesterolo LDL di <2,5 mmol/l secondo le linee guida europee del 2007. Il trattamento della pressione sanguigna non è diverso. Il divario tra gli obiettivi e i risultati ottenuti nei registri nella prevenzione secondaria non si è quindi ridotto nel complesso negli ultimi 15 anni. Ciò rende ancora più importanti gli sforzi nell’ambito della modifica dello stile di vita, le misure nell’ambito della riabilitazione cardiaca e la sensibilizzazione di tutti gli specialisti che lavorano nel campo della prevenzione primaria e secondaria.
Malattia coronarica
In futuro, la copeptina, un biomarcatore dello stress cardiaco, potrebbe aiutare nella diagnosi di sindrome coronarica acuta (SCA), al fine di escludere la SCA ancora prima in caso di troponina ad alta sensibilità negativa. Lo studio BIC-8 dimostra che con un livello di copeptina di <10 pmol/l e un basso livello di hs-troponina, i pazienti possono essere dimessi in sicurezza senza il rischio di sviluppare l’AKS.
Il pretrattamento con prasugrel prima del PCI nei pazienti con NSTEMI è messo in discussione dai risultati dello studio ACCOAST. In questo studio, oltre 4000 pazienti con NSTEMI sono stati randomizzati a un gruppo aspirina e 30 mg di prasugrel rispetto a un gruppo aspirina e placebo per l’AKS tra 2 e 48 ore prima dell’angiografia. Il gruppo pre-trattamento ha ricevuto un supplemento di 30 mg di prasugrel al momento della PCI, il gruppo di controllo 60 mg immediatamente prima dell’intervento. Lo studio è stato interrotto anticipatamente a causa di un aumento del rischio di sanguinamento nel gruppo di trattamento precoce con prasugrel. Entro un mese dall’insorgenza di NSTEMI, non ci sono state differenze significative tra i due gruppi in termini di morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus e rivascolarizzazione di emergenza. Lo studio indica ancora una volta che la somministrazione acritica della doppia terapia antiaggregante nel NSTEMI può aumentare il rischio di emorragia in un certo gruppo. Sarà interessante vedere come la revisione delle linee guida NSTEMI, in vigore dal 2012, terrà conto di questo nuovo studio.
Uno studio che mette in discussione le attuali linee guida valide per lo STEMI è il cosiddetto studio PRAMI. Attualmente, nell’infarto miocardico con sopraslivellamento del segmento ST, solo la lesione colpevole, cioè il sito giudicato responsabile dell’infarto miocardico con sopraslivellamento del segmento ST, deve essere dilatata e stentata, mentre i siti aggiuntivi devono essere trattati simultaneamente solo nei pazienti con angina refrattaria. In questo studio multicentrico condotto in Inghilterra, 465 pazienti con STEMI e malattia multivasale sono stati randomizzati in un gruppo con PCI solo sulla lesione colpevole e in un gruppo con PCI simultaneo anche sui vasi stenosati non infartuati. Importante: sono stati esclusi i pazienti in stato di shock cardiogeno, con precedente intervento di bypass, stenosi significativa del tronco principale o pazienti con vasi cronicamente occlusi. Lo studio PRAMI ha dimostrato che, anche in assenza di prove di ischemia, una stenosi significativa in un grande vaso non responsabile dell’infarto miocardico in corso dovrebbe essere dilatata.
Nella rianimazione extra-ospedaliera, lo studio multicentrico LINC di sei Paesi non mostra alcun beneficio della compressione meccanica sistematica rispetto alla compressione manuale in termini di sopravvivenza e di esito neurologico dei pazienti rianimati. La defibrillazione rapida è più importante.
Rivascolarizzazione coronarica: PCI vs. CABIG
I risultati a 5 anni dello studio SYNTAX, pubblicati nel 2013, mostrano che nelle malattie complesse con un punteggio SYNTAX alto o intermedio, che si basa sui risultati angiografici, i pazienti trattati con la chirurgia cardiaca hanno subito meno eventi cardiaci o cerebrovascolari. Le rivascolarizzazioni ripetute erano più frequenti dopo la PCI (26 vs. 13,7%). Tuttavia, gli stent a rilascio di farmaco utilizzati oggi suggeriscono prestazioni migliori rispetto allo stent di prima generazione (TAXUS) utilizzato nello studio SYNTAX. Pertanto, lo studio SYNTAX diventerà anacronistico quanto più durerà.
Notizie sull’anticoagulazione orale
Oltre a dabigatran come unico inibitore della trombina e ai due antagonisti del fattore Xa rivaroxaban e apixaban, è in arrivo edoxaban, un terzo inibitore del fattore Xa. Lo studio HOKUSAI, presentato al Congresso ESC e pubblicato contemporaneamente sul New England Journal, dimostra che edoxaban è uguale al warfarin in termini di efficacia e superiore in termini di sicurezza nel tromboembolismo venoso. In questo studio su oltre 8000 pazienti, edoxaban è stato confrontato con warfarin nei pazienti con trombosi venosa profonda o embolia polmonare dopo un trattamento iniziale di cinque-dieci giorni con eparina a basso peso molecolare o eparina non frazionata. Edoxaban è stato particolarmente migliore del warfarin nel sottogruppo dell’embolia polmonare grave, riducendo il tasso di eventi del 50%. Allo stesso tempo, il rischio di emorragie rilevanti e non rilevanti è stato ridotto in modo significativo con l’uso di edoxaban.
Dabigatran deludente nei pazienti con valvole cardiache meccaniche: secondo lo studio RE-ALIGN, dabigatran non è adatto a prevenire gli eventi tromboembolici nelle valvole cardiache meccaniche. Questo studio ha analizzato se la prevenzione della trombosi valvolare o degli eventi tromboembolici nelle valvole cardiache meccaniche possa essere effettuata con dabigatran invece degli anticoagulanti orali dipendenti dalla vitamina K. Lo studio è stato interrotto in anticipo a causa di un aumento del tasso di embolia, infarto miocardico o morte nel gruppo dabigatran. Allo stesso tempo, si sono verificate anche altre emorragie. Quindi, per il momento, Marcoumar o Sintrom rimangono i farmaci di scelta per i pazienti con protesi valvolari meccaniche.
In sintesi, gli studi presentati o pubblicati lo scorso anno sui nuovi anticoagulanti orali per la fibrillazione atriale non valvolare mostrano costantemente un profilo di sicurezza migliore. Tuttavia, è importante tenere a mente alcune precauzioni: la funzione renale e i farmaci concomitanti devono essere controllati regolarmente. Un piccolo gruppo di pazienti dovrebbe continuare a ricevere gli anticoagulanti orali tradizionali: Pazienti con fibrillazione atriale valvolare (stenosi mitralica), pazienti con valvole cardiache meccaniche e pazienti con grave insufficienza renale ed epatica.
Insufficienza cardiaca – malattia della valvola
Un documento presentato all’ESC mostra che oltre il 90% dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica con compromissione della funzione di pompa e dispnea persistente NYHA II-IV riceve un ACE-inibitore o un bloccante del recettore dell’angiotensina e un betabloccante. In circa due terzi dei pazienti, viene somministrato anche un antagonista del recettore mineralcorticoide. Tuttavia, la dose target raccomandata viene raggiunta al massimo al 20-30%.
Nel trattamento dell’insufficienza cardiaca diastolica, ci sono approcci promettenti come il trattamento con l’antagonista del recettore mineralcorticoide spironolattone o con l’inibitore della neprilisina del recettore dell’angiotensina LCZ 696. Finora, tuttavia, non è stato dimostrato un miglioramento clinicamente rilevante dell’efficacia rispetto alla terapia standard. L’attenzione principale è ancora rivolta al trattamento di un’eventuale ipertensione arteriosa di base che potrebbe accompagnare l’ischemia miocardica e, se necessario, al controllo della frequenza nella fibrillazione atriale.
Lo studio eco-CRT ha dimostrato che la “stimolazione” biventricolare non è indicata nell’insufficienza cardiaca con dispnea NYHA III-IV e una frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 35% con un complesso QRS stretto (<130 msec), anche se la dissincronia meccanica può essere rilevata all’ecocardiografia. In questo studio, si è registrato un aumento del tasso di eventi cardiovascolari (morte e ospedalizzazione) nella popolazione trattata con CRT.
In sintesi, l’ECG convenzionale è ancora lo strumento migliore per l’indicazione: con un blocco di branca sinistra e/o un’ampiezza del QRS di >150 msec, l’indicazione per la risincronizzazione nell’insufficienza cardiaca e una frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 35% è una chiara indicazione con riduzione della mortalità. Con un’ampiezza del QRS tra 120 e 150 msec senza blocco di branca del fascio sinistro, la situazione è ancora poco chiara, sono necessari nuovi studi. La risincronizzazione è controindicata se l’ampiezza del QRS è inferiore a 120 msec.
Anche il numero di valvole aortiche impiantate per via percutanea sta aumentando rapidamente in Svizzera. In un’ampia meta-analisi, le complicanze più comuni sono i blocchi AV, le complicanze vascolari e l’insufficienza renale. Il tasso di sopravvivenza a 1 anno del totale di oltre 16.000 pazienti inclusi è del 79,2%.
Letteratura dell’autore
CARDIOVASC 2014; 13(1): 4-6
