Nuove linee guida sulla morte inaspettata nei pazienti affetti da epilessia

La morte improvvisa inaspettata nell’epilessia (SUDEP) è un rischio temuto dai pazienti affetti da epilessia. La nuova linea guida è stata valutata criticamente al Congresso AAN.

La morte improvvisa e inaspettata nell’epilessia (SUDEP) è un rischio temuto ma ancora non sufficientemente studiato nei pazienti con epilessia. La SUDEP, come suggerisce il nome, si verifica senza una causa evidente dalle circostanze e da uno stato di salute altrimenti ampiamente normale. Gli incidenti associati alle crisi, come le cadute e gli stati epilettici, sono esclusi per definizione, ma non un collegamento fisiopatologico con le crisi.

Per quanto rara nel complesso, la SUDEP richiede urgentemente informazioni e linee guida basate sull’evidenza che affrontino il problema in modo strutturato.
Gli americani, più precisamente le due società American Academy of Neurology (AAN) e American Epilepsy Society (AES), hanno ora prodotto una linea guida pratica in uno sforzo congiunto per consentire ai medici di avere una discussione onesta ed equilibrata con i pazienti affetti da epilessia sul tema della SUDEP. La pubblicazione è stata presentata in forma abbreviata nella rivista Neurology [1] ed è stata un argomento del Congresso AAN di quest’anno a Boston. Nella linea guida vengono chiarite due questioni principali:

1. Qual è l’incidenza della SUDEP nelle diverse popolazioni di epilessia?
2. Esistono fattori di rischio specifici per la SUDEP?

Inoltre, il lavoro aveva lo scopo di mostrare in quali aree ci sono ancora delle lacune nella ricerca – come è emerso, c’è davvero un grande bisogno di recuperare.

Con quale frequenza si verifica la morte improvvisa?

I risultati principali della revisione sistematica su cui si basa la linea guida provengono da dodici studi di Classe I. Tutti hanno fornito i tassi di incidenza, anche se gli autori hanno trovato solo un’evidenza moderata nel gruppo dei bambini e degli adolescenti con epilessia e persino un’evidenza bassa nei pazienti adulti, a causa dell’imprecisione dei risultati degli studi. Anche quando è stata considerata la popolazione complessiva, le prove sono state convincenti solo in misura limitata. I risultati principali sono:

• I bambini e gli adolescenti epilettici di età compresa tra 0 e 17 anni sperimentano la SUDEP in 0,22/1000 anni-paziente (95% CI 0,16-0,31).
• Al contrario, gli adulti con epilessia sono colpiti più frequentemente, ossia in 1,2/1000 anni-paziente (95% CI 0,64-2,32).
• Complessivamente, il rischio di SUDEP era di 0,58/1000 anni-paziente.

Il rischio di SUDEP aumenta di conseguenza con l’età adulta.

Raccomandazioni: Dai loro risultati, le società ricavano due raccomandazioni, ciascuna di grado B, per il medico curante. Da un lato, quando si tratta di bambini con epilessia o di genitori e assistenti, si dovrebbe parlare di un “rischio raro” di SUDEP. Va inoltre sottolineato che un bambino su 4500 bambini con epilessia subisce una morte improvvisa di questo tipo in un anno. In altre parole, ogni anno 4499 bambini epilettici su 4500 vengono risparmiati dalla SUDEP.

In secondo luogo, il medico deve informare gli epilettici adulti che esiste un “piccolo rischio” di SUDEP. In un anno, un adulto su 1000 con epilessia è colpito da morte improvvisa. In altre parole, ogni anno vengono risparmiati 999 epilettici su 1000.

Il motivo per informare i pazienti è che, a seconda della cultura, ma la maggior parte dei pazienti affetti da epilessia preferirebbe essere informata sul rischio di un tale evento fatale, dicono gli autori – anche se la probabilità è bassa. Tuttavia, poiché non è ancora possibile una valutazione del rischio specifica per il paziente, le informazioni proattive comportano il rischio che il paziente sovrastimi il suo rischio. Senza dubbio, questo può alimentare eccessivamente la paura di questi eventi. Secondo la linea guida, è utile presentare il rischio come la probabilità sia del verificarsi che del non verificarsi dell’evento, usare i numeri oltre alle parole e parlare di frequenze, non di percentuali. Questo può evitare almeno in parte la sovrastima.

Ma quali sono i fattori di rischio per una morte così improvvisa? E ce ne sono, o sono in grado di resistere a un’analisi pulita?

Fattori di rischio – pochi possono convincere

La profonda eterogeneità degli studi di incidenza non può essere spiegata in modo conclusivo e suggerisce già che fattori di rischio precedentemente scoperti e inesplorati possono avere un ruolo nella SUDEP. Cosa si sa oggi?

Sei articoli di Classe I e 16 di Classe II hanno fornito informazioni basate su prove a riguardo. I risultati sono riepilogati nella tabella 1. Risulta che la presenza e soprattutto la frequenza delle crisi tonico-cloniche generalizzate sono fattori di rischio decisivi. I pazienti con più di tre crisi di questo tipo all’anno presentano un rischio di SUDEP 15 volte maggiore. Chi ha frequenti crisi epilettiche ha un rischio assoluto di 18 decessi per 1000 anni-paziente.

Ciò suggerisce che le crisi tonico-cloniche generalizzate non solo sono associate alla SUDEP, ma svolgono un ruolo nel decorso causale. Questo a sua volta suggerisce che un migliore controllo di tali crisi – oltre ai molti altri vantaggi evidenti, ad esempio per quanto riguarda la patente di guida e il lavoro – può anche ridurre il rischio di SUDEP. Naturalmente, gli svantaggi e gli oneri di questa terapia non devono essere dimenticati, hanno sottolineato gli autori, ma il paziente deve capire che la libertà dalle crisi epilettiche in questo caso può anche decidere tra la vita e la morte nei singoli casi ed è quindi di fondamentale importanza.

Nel complesso, l’opinione che la SUDEP sia un evento associato a crisi epilettiche con sintomi vegetativi di accompagnamento si sta consolidando. Nel contesto di una crisi epilettica, gli effetti patologici respiratori o cardiaci potrebbero avere un ruolo. In questo contesto vengono discussi diversi meccanismi: l’edema polmonare neurogenico, il danno miocardico associato alle convulsioni, i disturbi del ritmo cardiaco e della regolazione respiratoria. I risultati dell’autopsia hanno rivelato edema polmonare e cuori dilatati.

Raccomandazioni: Con il grado di raccomandazione B, nei pazienti affetti da epilessia che presentano crisi tonico-cloniche generalizzate ricorrenti, i medici dovrebbero continuare ad occuparsi attivamente di queste ultime e mirare a ridurre il loro verificarsi (e quindi indirettamente il rischio di SUDEP). Questo avviene tenendo conto delle preferenze del paziente e del rapporto beneficio/rischio individuale.

Poiché anche le crisi notturne e la depressione respiratoria/ipoventilazione postictale sono possibili fattori d’influenza, e il “monitoraggio” notturno o la presenza di un’altra persona (almeno 10 anni) in camera da letto può ridurre il rischio di SUDEP, sembra ragionevole in casi selezionati consigliare ai pazienti con crisi tonico-cloniche generalizzate ripetute e anche notturne e ai loro familiari, se psicologicamente e fisicamente sopportabili, di avere un assistente notturno personale o altre misure come una radio a distanza o una sorta di “baby-phone” (grado C). Tuttavia, gli autori sottolineano anche chiaramente che questo non interferisce direttamente con l’effettivo pato-meccanismo di una SUDEP, ma riduce solo il rischio. Inoltre, non c’è ovviamente alcuna garanzia che una SUDEP emergente venga effettivamente notata.

Infine, la linea guida di grado B raccomanda di informare il paziente che l’assenza di crisi epilettiche (in particolare di crisi tonico-cloniche generalizzate) è fortemente associata a un rischio ridotto di SUDEP. L’epilessia non controllata è uno dei fattori di rischio più consistenti nella ricerca. A sua volta, la libertà dalle crisi epilettiche è più probabile con una buona aderenza ai farmaci. Le informazioni del paziente porterebbero quindi a conseguenze concrete: È più facile consigliare al paziente di non voler rimanere più a lungo del necessario con un trattamento che ovviamente non funziona più come previsto e di non astenersi da ulteriori progressi terapeutici sulla base della linea guida. Le crisi tonico-cloniche generalizzate possono essere prevenute con una buona aderenza, anche se (o proprio perché) un paziente non ha ancora sperimentato tipi di crisi così gravi (ma ad esempio focali o miocloniche).

Potenziale di miglioramento

La stessa linea guida osserva che l’incidenza della SUDEP nelle diverse popolazioni di epilessia deve essere studiata in modo più sistematico. Inoltre, c’è ancora spazio per migliorare la consapevolezza degli esperti. Per questo, tuttavia, è importante comprendere con maggiore precisione le relazioni tra tipo, gravità e durata dell’epilessia e SUDEP, nonché le associazioni con la terapia farmacologica. Un approccio per aiutare in questo senso è il Registro SUDEP (North American SUDEP Registry). Nei prossimi anni, arricchirà la ricerca con dati preziosi.

Il fatto che la linea guida abbia trovato prove insufficienti per numerosi altri fattori di rischio, alcuni dei quali sono anche menzionati nella letteratura attuale, non significa che questi non possano essere effettivamente considerati come fattori di rischio. Gli autori sottolineano la difficoltà di raccogliere dati sufficienti sull’argomento, dal momento che le SUDEP si verificano da un lato raramente, dall’altro all’improvviso e quindi per lo più al di fuori del controllo medico.

Certo, può sorprendere che solo la frequenza delle crisi tonico-cloniche generalizzate abbia potuto essere confermata come fattore di rischio con un’evidenza elevata e che altri fattori ben noti e frequentemente discussi, come le crisi notturne, la durata dell’epilessia, l’età all’esordio dell’epilessia, la soppressione dell’EEG postictale, i farmaci antiepilettici specifici o il numero di questi, la variabilità della frequenza cardiaca, la disabilità mentale o il sesso maschile abbiano avuto un’influenza molto debole in termini di evidenza (se non addirittura nulla) e quindi non abbiano generato alcuna raccomandazione.

I pericoli di una risposta attiva

Le linee guida partono dal presupposto che parlare al paziente della SUDEP sia auspicabile e significativo. Ma è davvero così? Non si tratta piuttosto di suscitare paura e di imporre un peso psicologico? Un membro dello staff della linea guida ha sottolineato al congresso che i suoi pazienti venivano da lei già con questi pensieri in mente. Chi ha assistito a un attacco epilettico così violento nel proprio figlio, ad esempio, di solito riferisce di aver temuto la morte. Pertanto, e grazie al conseguente miglioramento della compliance e del controllo delle crisi, una risposta proattiva le sembra ragionevole. Anche gli studi puntano in questa direzione.

C’è stata una notizia in merito al Congresso AAN stesso. In un campione di 42 pazienti affetti da epilessia, è stato distribuito del materiale informativo sulla SUDEP con la possibilità di fare domande. Successivamente, le persone hanno compilato un questionario. Il piccolo studio statunitense faceva parte di una presentazione dell’AAN. Il risultato è stato sorprendentemente chiaro:

• Il 100% dei pazienti ritiene che sia un loro diritto essere informati sulla SUDEP.
• Il 92% ritiene che sia dovere del medico responsabile informare il paziente di conseguenza.
• L’81% ha riferito che queste informazioni hanno fornito un incentivo per una migliore aderenza ai farmaci.
• Tuttavia, il 30% ha anche confermato che l’ansia è aumentata di conseguenza (tendenzialmente nel gruppo con crisi tonico-cloniche generalizzate).

Gli autori dello studio concludono che la necessità di informazioni supera la paura del paziente e che ci si aspetta una discussione aperta da parte del medico. Si potrebbe ipotizzare che gli effetti positivi di tali informazioni siano maggiori di quelli negativi. Tuttavia, gli studi dimostrano che ancora troppo raramente se ne parla con il paziente. Per rendere l’approccio più semplice per il medico, potrebbe essere utile del materiale informativo scritto e standardizzato che il paziente possa comprendere, come è stato utilizzato in questo studio. Va detto, tuttavia, che tutti i partecipanti convivevano con la loro diagnosi da molto tempo e avevano un rapporto medico-paziente consolidato.

Fonte: Riunione annuale 2017 dell’Accademia Americana di Neurologia (AAN), 22-28 aprile 2017, Boston.

Letteratura:

1. Harden C, et al: Sintesi della linea guida pratica: Morte improvvisa inaspettata nell’epilessia, tassi di incidenza e fattori di rischio. Rapporto del Sottocomitato per lo Sviluppo, la Diffusione e l’Implementazione delle Linee Guida dell’Accademia Americana di Neurologia e della Società Americana di Epilessia. Neurologia 2017; 88(17): 1674-1680.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(4): 43-45