Le linee guida hanno lo scopo di contribuire all’introduzione di standard uniformi, con raccomandazioni basate su dati concreti relativi alla diagnostica, alla terapia e all’assistenza di follow-up. In occasione del meeting annuale delle Società tedesche, austriache e svizzere di ematologia e oncologia medica (DÖSGHO), sono state presentate le modifiche alla linea guida tedesca S3 sul carcinoma a cellule renali. È stato inoltre fornito un aggiornamento sul trattamento del mieloma multiplo, con un focus sull’algoritmo terapeutico e sull’importanza del trapianto di cellule staminali nell’era delle nuove sostanze.
Raccomandazione aggiornata per la terapia di seconda linea del carcinoma a cellule renali
La nuova linea guida S3 sulla diagnosi, la terapia e il follow-up del carcinoma a cellule renali, pubblicata a settembre 2015, ha commentato 43 domande chiave, tra cui 5 domande chiave sulla terapia di sistema. Quattro di queste domande sulla prima linea, la seconda linea, le sequenze di trattamento e le terapie combinate sono state risposte con ricerche de novo dal 2002 al 2013. Al momento della stesura della linea guida, gli inibitori della tirosin-chinasi (TKI) erano disponibili per la terapia farmacologica. di prima generazione (sunitinib, pazopanib, sorafenib), il Sono disponibili inibitori di seconda generazione (axitinib) e di mTOR (temsirolimus, everolimus). Oggi, il Nivolumab, inibitore di PD1, e i TKI del Lenvatinib e cabozantinib di terza generazione costituiscono l’armamentario della terapia del carcinoma a cellule renali, ha osservato il Prof. Dr. Viktor Grünwald, della Hannover Medical School.
Nivolumab è stato approvato nel marzo 2016 sulla base di uno studio testa a testa contro everolimus nei pazienti con carcinoma a cellule renali avanzato dopo una o due linee di terapia precedenti [1]. Nivolumab ha ridotto significativamente il rischio di morte del 27% (p=0,002). Cabozantinib è stato anche testato testa a testa contro everolimus nel carcinoma a cellule renali avanzato dopo almeno una terapia precedente [2]. Il rischio di morte è stato ridotto significativamente del 34% (p<0,0001). Cabozantinib è stato approvato per il trattamento del carcinoma a cellule renali nel settembre 2016.
Sempre nel settembre 2016, è stata concessa l’approvazione per la combinazione di lenvatinib più everolimus, sulla base dei risultati di uno studio di fase II nella terapia di seconda linea. La combinazione è stata testata in uno studio a tre bracci contro il solo everolimus e il solo lenvatinib e ha ottenuto una riduzione del rischio di morte rispetto alla monoterapia del 60% (p=0,0005) e del 34% (p=0,12), rispettivamente [3]. La risposta è stata rispettivamente del 25% (nivolumab) contro il 6%, del 17% (cabozantinib) contro il 3% e del 35% (lenvatinib/everolimus) contro lo 0%, rispetto alla monoterapia con everolimus, nei tre studi.
Secondo le nuove raccomandazioni del 2016, la terapia di seconda linea dopo il fallimento della terapia basata sul VEGF dovrebbe consistere in nivolumab o cabozantinib. Non è possibile raccomandare una sequenza specifica di sostanze, ha detto Grünwald. Dopo il fallimento delle due sostanze, è possibile passare all’altra sostanza. Dopo il fallimento di un inibitore di VEGF, lenvatinib più everolimus può essere utilizzato come terapia di seconda linea. La raccomandazione per everolimus dopo il fallimento di almeno un inibitore VEGF è stata attenuata da “dovrebbe” a “può”. Allo stesso modo, l’uso di axitinib dopo sunitinib o citochine è stato modificato da una raccomandazione “dovrebbe” a una “può”. Pertanto, l’attuale raccomandazione terapeutica per la seconda linea dopo le citochine è axitinib come standard e pazopanib o sorafenib come opzione, dopo il fallimento del VEGF nivolumab o cabozantinib come standard e axitinib (dopo sunitinib), lenvatinib/everolimus o everolimus come opzione e dopo temsirolimus axitinib, cabozantinib, pazopanib, sorafenib o sunitinib. Le terapie combinate, ad eccezione della combinazione di lenvatinib più everolimus, devono essere utilizzate solo nell’ambito di studi clinici.
Secondo le raccomandazioni modificate, la terapia dovrebbe essere cambiata solo dopo una progressione confermata e documentata, poiché gli inibitori del checkpoint possono portare a un aumento transitorio delle dimensioni durante la prima fase di trattamento. Questo influenza anche la gestione della terapia: per evitare una pseudoprogressione, il primo controllo del tumore con gli inibitori del checkpoint dovrebbe avvenire solo dopo 12 settimane. Tra le altre terapie sistemiche in corso, l’imaging trasversale è ancora consigliato ogni 6-12 settimane. Nei pazienti con pochi sintomi, buona salute generale (ECOG PS 0-1) e buona tollerabilità, la progressione con nivolumab deve essere confermata dal follow-up. Per la gestione degli effetti collaterali immuno-correlati, è stata inclusa una nuova raccomandazione secondo la quale i pazienti in terapia con nivolumab devono essere monitorati attentamente e fino a 12 mesi dopo la fine della terapia per gli effetti collaterali immuno-mediati. Se si verificano effetti collaterali associati all’immunoterapia, devono essere trattati immediatamente.
Paradigmi terapeutici nuovi e duraturi nel mieloma multiplo
Una discussione nel mieloma multiplo riguarda i pazienti più giovani, idonei al trapianto, per i quali le nuove sostanze potrebbero eventualmente sostituire la chemioterapia ad alte dosi (HD) più il trapianto di cellule staminali autologhe (ASZT) come trattamento standard, ha osservato il Prof. Dr Hermann Einsele, University Hospital Würzburg. Gli argomenti biologici del tumore a favore di una HD+ASCT precoce sono l’effetto limitato delle nuove sostanze sulle cellule del mieloma e l’elevata instabilità genetica della malattia. Il trattamento porta a nuove mutazioni e cambiamenti cromosomici, ma anche alla selezione di cloni resistenti, ha spiegato Einsele. Se si vuole ottenere una liberazione a lungo termine dalla malattia, ha senso effettuare una terapia intensiva nelle fasi iniziali, per ottenere remissioni profonde. Pertanto, nei pazienti <di 70-75 anni di età senza comorbilità significative, l’HD+ASCT è ancora la terapia di prima linea di scelta. Tuttavia, il successo della terapia può essere aumentato da una HD in tandem e da una successiva terapia di consolidamento o di mantenimento.
Nella situazione di recidiva/refrattaria, ci sono strutture bersaglio interessanti che possono essere attaccate con nuovi farmaci, ha spiegato il Prof. Dr. Christoph Driessen, Ospedale Cantonale di San Gallo. Tuttavia, il numero di nuovi farmaci (carfilzomib, daratumumab, elotuzumab, ixazomib, panobinostat, pomalidomide) e le opzioni di combinazione rendono il campo molto confuso. Driessen ha quindi classificato le opzioni terapeutiche in base allo stadio della malattia e al numero di terapie precedenti, nonché alle condizioni generali del paziente o al numero ragionevole di contatti settimanali con la clinica. (Tab.1). I pazienti sensibili alla terapia con condizioni generali precarie potrebbero quindi essere trattati con lenalidomide più desametasone (Rd) ed eventualmente ixazomib; per i pazienti refrattari con condizioni generali precarie, si potrebbe prendere in considerazione pomalidomide più desametasone o ciclofosfamide più desametasone. Ai pazienti con uno stato di salute generale moderato, che potrebbero ragionevolmente avere un contatto alla settimana, potrebbe essere somministrata la Rd in combinazione con elotuzumab o daratumumab e bortezomib più desametasone (Vd) in caso di malattia sensibile alla terapia. Nella malattia refrattaria, possono essere utilizzati pomalidomide/ciclofosfamide/desametasone, daratumumab in monoterapia, Vd o bendamustina. Per il paziente idoneo con malattia sensibile alla terapia, le terapie di scelta sarebbero ASZT, Vd, daratumumab più Vd, carfilozmib più desametasone (Kd) o carfilzomib più Rd e, in caso di situazione refrattaria, Vd più panobinostat.
Fonte: Riunione annuale delle Società tedesca, austriaca e svizzera di ematologia e oncologia medica, 14-18 ottobre 2016, Lipsia.
Letteratura:
- Motzer RJ, et al: Nivolumab rispetto a everolimus nel carcinoma a cellule renali avanzato. N Engl J Med 2015; 373: 1803-1813.
- Choueiri TK, et al: Cabozantinib rispetto a everolimus nel carcinoma a cellule renali avanzato (METEOR): risultati finali di uno studio randomizzato, in aperto, di fase 3. Lancet Oncol 2016; 17: 917-927.
- Motzer RJ, et al: Lenvatinib, everolimus e la combinazione nei pazienti con carcinoma a cellule renali metastatico: uno studio randomizzato, di fase 2, in aperto, multicentrico. Lancet Oncol 2015; 16: 1473-1482.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(7-8): 24-26
