Nuove opzioni di trattamento per l'alopecia androgenetica

Questo documento riassume lo stato attuale delle conoscenze sull’alopecia androgenetica. Il focus è sulle opzioni terapeutiche di fotobiostimolazione con luce LED (830 nm), plasma ricco di piastrine (PRP) e mesoterapia.

L’alopecia è un problema di lunga data, di conseguenza molte terapie sono consolidate e conosciute. Questi non possono sempre soddisfare le aspettative e, inoltre, le segnalazioni di effetti collaterali, in particolare della finasteride, sono diventate più frequenti proprio di recente. Esistono nuovi metodi di trattamento e possono essere raccomandati ai pazienti con la coscienza pulita? Soprattutto nel campo dei preparati per lo stile di vita, i requisiti di sicurezza e sostenibilità sono straordinariamente elevati.

In questa breve panoramica, l’attenzione si concentra sulla perdita di capelli costituzionale, cioè l’alopecia androgenetica. Tuttavia, se lo ritiene opportuno, ci sarà uno sguardo laterale ad altri disturbi della radice del capello. La fotobiostimolazione con luce LED di lunghezza d’onda 830 nm (“vicino infrarosso”), il PRP (plasma ricco di piastrine) e la mesoterapia con varie soluzioni di iniezione sono discussi in dettaglio.

In questo articolo, queste tre terapie saranno presentate con il loro background scientifico; per una spiegazione della procedura, l’autore rimanda a pubblicazioni specifiche. Ci asteniamo espressamente dalla stampa di foto prima e dopo.

Eziologia dell’alopecia androgenetica

Negli uomini, è ormai dimostrato che l’aumento dell’attività della 5α-reduttasi è responsabile dell’aumento dei livelli locali di diidrotestosterone (DHT). Il DHT è responsabile della miniaturizzazione del follicolo e inibisce la proliferazione cellulare nella papilla, nonché la produzione locale di VEGF (“Vascular Endothelial Growth Factor”). Inoltre, esiste una maggiore sensibilità geneticamente programmata del recettore al DHT in varie aree del cuoio capelluto. Nelle donne, gli estrogeni hanno un effetto benefico sulla perdita di capelli diffusa, probabilmente attraverso l’effetto anti-androgeno, l’aumento del VEGF e uno stimolo proliferativo sulla papilla. Gli ormoni tiroidei favoriscono anche la produttività del follicolo. Oltre ai fattori intrinseci (genetici) sopra menzionati, vari fattori estrinseci svolgono un ruolo (stress ossidativo ed emotivo, raggi UVA e UVB, consumo di tabacco) [1].

Di cosa ha bisogno il follicolo pilifero nella fase di crescita?

Nella fase germinativa, ha bisogno di fattori di crescita, ferro, zinco, proteine e vitamine. Oltre alla cheratina e alla melanina, produce anche un gran numero di ormoni, neurotrasmettitori, neuropeptidi e fattori di crescita. Inoltre, gli spazzini dei radicali, in particolare il glutatione, sono di grande importanza perché garantiscono la protezione antiossidante. Questa sostanza, composta da tre aminoacidi, diminuisce con l’età. Questo declino, insieme ad altri fattori, è responsabile di vari cambiamenti degenerativi nel follicolo, compreso l’ingrigimento dei capelli [2].

La conoscenza dei fattori sopra elencati è di grande importanza per la terapia dell’alopecia androgenetica, ma anche di altre malattie del follicolo pilifero, tra cui il telogen effluvium diffuso.

Fotobiostimolazione con luce LED (830 nm)

L’uso delle onde elettromagnetiche è di routine in medicina dagli anni ’60. In dermatologia, i laser vengono utilizzati per una serie di indicazioni diverse; di solito per la distruzione in senso lato, ad esempio per distruggere i follicoli piliferi nei casi di crescita indesiderata dei capelli. La luce LED viene utilizzata per l’attivazione, la fotobiostimolazione o la modulazione, ad esempio per stimolare la crescita dei capelli. In questo caso, la lunghezza d’onda di 830 nm, cioè vicino alla gamma degli infrarossi, è adatta e particolarmente studiata [3].

La luce LED si differenzia dalla luce laser per molti aspetti: è meno energetica, non è né monocromatica né coerente, e non è nemmeno collimata o polarizzata. Solo di recente è diventato possibile produrre una luce “quasi monocromatica” con una bassa divergenza e un rendimento energetico sufficientemente alto e stabile. Non si parla di terapia “laser a basso livello” quando si utilizza la luce LED, ma correttamente di terapia “a basso livello di luce”.

Lo spettro di indicazione di questa sola lunghezza d’onda di 830 nm è ampio e comprende:

Alopecia
Guarigione delle ferite sulla pelle, sui tessuti molli e sulle ossa
Gestione del dolore
Miglioramento del flusso sanguigno cerebrale
Fotoringiovanimento
Fotoattivazione di prodotti somministrati per via transepidermica, tra cui materiale di cellule staminali e “Plasma ricco di piastrine” (PRP).
Terapia di accompagnamento dopo terapie invasive sulla pelle, come peeling, laser ablativi e terapia fotodinamica (PDT).

Un’altra indicazione per questa lunghezza d’onda è il trattamento dell’infiammazione. Nel nostro studio, un totale di tre dispositivi funzionano per molte ore al giorno. Lo usiamo per trattare l’acne, la rosacea, le ustioni e l’eczema atopico. Abbiamo avuto buoni risultati anche con il prurito insaziabile, il gonfiore post-operatorio e persino con le lesioni da medusa. Anche altre lunghezze d’onda (ad esempio 415 nm, 447 nm, 633 nm) hanno molte indicazioni diverse a causa della loro minore profondità di penetrazione e di altri effetti biologici, ma volutamente non verranno discusse in questa sede.

In questo articolo, parleremo solo della luce LED con lunghezza d’onda di 830 nm e dei suoi vari effetti [4]:

Miglioramento della conduzione nervosa e del flusso sanguigno capillare
Proliferazione di fibroblasti e cheratinociti, stimolazione dell’attività dei macrofagi nella produzione di fattori di crescita (FGF = “fattore di crescita dei fibroblasti”).
Miglioramento della sintesi di collagene ed elastina
Degranulazione dei mastociti, rilascio di citochine, chemiochine e fattori trofici.
Aumenta la produzione di RNA/DNA, enzimi e superossido dismutasi (SOD) come efficace spazzino di radicali.
Controllo del dolore attraverso il circuito oppiaceo e non oppiaceo (endorfine, dinorfine ed encefaline).

Molti di questi processi ci sono familiari grazie al “plasma ricco di piastrine”. Nell’alopecia androgenetica, i primi tre effetti sono particolarmente rilevanti; nell’alopecia areata e nelle alopecie infiammatorie, tutti i meccanismi sono rilevanti, tranne il controllo del dolore.

Ai nostri pazienti affetti da alopecia offriamo una serie di otto trattamenti, inizialmente a intervalli settimanali, poi con intervalli di due e quattro settimane. A seconda dei risultati e della risposta, vengono poi eseguiti trattamenti di mantenimento a intervalli di 3-6 mesi. I risultati dopo 8 esposizioni sono impressionanti e nei singoli pazienti il successo è persistente. Purtroppo esistono solo pochi studi randomizzati sui risultati a lungo termine.

Plasma ricco di piastrine (PRP)

L’uso di questo metodo è da tempo consolidato con successo nella medicina degli infortuni e dello sport, e i dermatologi lo utilizzano per trattare le rughe e le cicatrici. Una revisione Cochrane sul trattamento delle ferite croniche con PRP [5] ha trovato risultati positivi, il che non sorprende perché le piastrine svolgono un ruolo centrale nella guarigione delle ferite attraverso il rilascio di fattori di crescita, tra le altre cose.

Sapendo che anche i fattori di crescita giocano un ruolo così importante nella crescita dei capelli, aveva senso utilizzare il plasma ricco di piastrine anche contro l’alopecia. Quando le piastrine lasciano i vasi a causa di un trauma, ad esempio durante un intervento chirurgico o dopo la centrifugazione e l’accumulo per iniezione nel tessuto, vengono attivate endogenamente dal collagene dermico e rilasciano il contenuto dei loro granuli. I fattori di crescita come il PDGF (“fattore di crescita di derivazione piastrinica”), il TGF-β (“fattore di crescita trasformante beta”), il VEGF (“fattore di crescita endoteliale vascolare”) e l’IGF-1 (“fattore di crescita insulino-simile 1”) vengono rilasciati principalmente dai granuli α, mentre altre ammine biogene, come l’istamina, vengono rilasciate dai cosiddetti granuli “densi”. Il PRP stimola la differenziazione delle cellule staminali in cellule del follicolo pilifero nella regione del rigonfiamento, prolunga la fase anagen e stimola l’angiogenesi nel plesso vascolare perifollicolare tramite VEGF e PDGF.

Esistono numerosi studi con disegni diversi, alcuni con trattamento a metà lato. Il plasma centrifugato viene iniettato direttamente nel cuoio capelluto, di solito 3-4×, a intervalli di 2-4 settimane all’inizio, poi i trattamenti di mantenimento vengono somministrati a intervalli alterni, ad esempio ogni sei mesi. Gli studi mostrano un miglioramento della densità dei capelli di circa il 12%, e anche l’arresto della perdita di capelli è stato registrato come un successo. Nel nostro studio, eseguiamo sempre un’esposizione con la nostra luce LED 830 nm per la fotobiostimolazione dopo ogni iniezione di PRP. Questo è anche percepito come molto piacevole dai pazienti, grazie all’effetto calmante e antidolorifico. Secondo Hu et al. [6], la monoterapia con PRP è inferiore alle terapie di prima linea con minoxidil e inibitori della 5α-reduttasi, ma può migliorare i risultati in combinazione. Uno studio di valutazione di questo trattamento è ancora in corso.

Contro l’alopecia areata, il PRP è stato studiato in uno studio randomizzato in doppio cieco su 45 pazienti contro triamcinolone acetonide per via intracutanea e placebo, con l’altro lato del cuoio capelluto che rimaneva non trattato in ogni caso [7]. Il PRP è stato significativamente superiore al triamcinolone e al placebo. Il numero di capelli distrofici è diminuito in modo particolarmente marcato con il PRP, un marcatore della proliferazione cellulare (Ki-67) è aumentato in modo significativo e anche il prurito e il disagio sono stati ridotti. Non ci sono stati effetti collaterali.

In sintesi, il trattamento con plasma ricco di piastrine per l’alopecia androgenetica e l’alopecia areata è un approccio terapeutico autologo, ben tollerato e a basso rischio, che vale sicuramente la pena di attendere per le osservazioni a lungo termine.

Mesoterapia

La mesoterapia è un metodo di iniezione minimamente invasivo, in cui i principi attivi vengono applicati direttamente e a basse dosi, in modo specifico sulle aree in cui devono avere effetto [8]. Tramite la diffusione, i principi attivi raggiungono anche le regioni più profonde, ma di solito non la circolazione, perché il tessuto connettivo e in esso la matrice fa sì che i principi attivi vengano metabolizzati. Inizialmente, la mesoterapia veniva utilizzata nella medicina del dolore; in dermatologia, altre indicazioni oltre alla perdita di capelli sono il trattamento dell’invecchiamento cutaneo, della cellulite e delle strie distensae.

Come il PRP, la mesoterapia ha pochi effetti collaterali ed è sicura. I cocktail di principi attivi sono utilizzati con sostanze importanti per la funzione del follicolo pilifero (vedi sopra) o che lo proteggono da influenze dannose: ad esempio, dexpantenolo, biotina, vitamina C, acido ialuronico, vitamine, glutatione come antiossidante e gluconato di ferro ed estratto di saw palmetto come antiandrogeni. L’obiettivo non è solo quello di prolungare la fase anagen e ridurre la fase telogen, ma le molecole citoprotettive e antiossidanti devono avere anche effetti antinfiammatori e antifibrosi. Non vengono utilizzati farmaci come il minoxidil, gli ormoni o gli inibitori della reduttasi. Knoll [9] riferisce, in uno studio pilota in corso, di un trattamento con un cocktail contenente, tra l’altro, acido ialuronico e glutatione. Dieci pazienti sono stati trattati in combinazione con la fotobiostimolazione; in tutti è stato possibile osservare un arresto della perdita di capelli dopo un mese, la comparsa di nuovi capelli con un miglioramento della densità, del volume, della qualità dei capelli e persino una ripigmentazione nel corso successivo. Idealmente, secondo la dottoressa, sono sufficienti sei trattamenti a intervalli di una settimana, poi, dopo un periodo di transizione con tre sessioni a intervalli di due settimane, terapie di mantenimento secondo un programma alternato. Il tasso di successo globale è di circa l’80%. Altri autori non sono convinti di questo metodo [10]. Il suo impiego in altri tipi di alopecia vale la pena di essere provato se altri trattamenti non sono un’opzione.

Messaggi da portare a casa

Esistono tre nuove procedure per il trattamento dell’alopecia androgenetica.
Tra questi, la terapia con luce LED è una scelta particolarmente convincente come trattamento non invasivo, privo di effetti collaterali e poco costoso, adatto anche e soprattutto come accompagnamento alle terapie consolidate (minoxidil, inibitori della reduttasi) e al plasma ricco di piastrine (PRP).
I meccanismi d’azione della terapia della luce LED si sovrappongono in molti aspetti a quelli del PRP, ad esempio per quanto riguarda i fattori di crescita e angiogenesi, ecc. Tuttavia, il trattamento con PRP è notevolmente più complesso della terapia della luce e, secondo lo stato attuale degli studi, probabilmente non è sufficiente nemmeno come monoterapia.
La mesoterapia si differenzia dalle altre tecniche terapeutiche perché vengono iniettati dei concentrati di sostanze attive non farmacologiche. Nell’approccio, questo è paragonabile agli integratori alimentari orali e ha la sua giustificazione come alternativa per i pazienti che desiderano un trattamento sicuro con pochi effetti collaterali.
Tutti i metodi di cui sopra possono essere utilizzati in via sperimentale anche per l’alopecia infiammatoria e l’alopecia areata. Tuttavia, gli studi sui risultati a lungo termine e sulle strategie di applicazione sono ancora in corso.

Letteratura:

Reygagne P: Cheveu, vieillissement et environnement: aspects cliniques. [Capelli, invecchiamento e ambiente: aspetti clinici]. Ann Dermatol Vénéréol 2009; 136: 22-24.
Arck PC, et al.: Verso una “teoria dei radicali liberi dell’ingrigimento: l’apoptosi dei melanociti nel follicolo pilifero umano che invecchia è un indicatore del danno tissutale indotto dallo stress ossidativo”. FASEB J 2006; 20: 1567-1569.
Calderhead, RG: FRSM. HEALITE II, con tecnologia di fotosequenziamento: VP, Affari Clinici, Lutronic Corporation. Goyang: Corea.
Kim W-S, Calderhead, RG: La fototerapia con diodi a emissione luminosa (LED-LLLT) è davvero efficace? Laserterapia 2011; 20(3): 205-215.
Martinez-Zapata MJ, et al: Plasma autologo ricco di piastrine per il trattamento delle ferite croniche. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD006899.
Hu R, et al: Trattamento combinato con finasteride orale e minoxidil topico nell’alopecia androgenetica maschile: uno studio randomizzato e comparativo in pazienti cinesi. Dermatol Ther 2015; 28(5): 303-308. doi: 10.1111/dth.12246. epub 2015 Jun 2.
Trink A, et al: Uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo e attivo, a metà testa, per valutare gli effetti del plasma ricco di piastrine sull’alopecia areata. Br J Dermatol 2013; 169: 690-694.
Knoll B, Sattler G (eds): Procedure estetiche per il ringiovanimento della pelle, Vol. 3. Atlante pittorico della mesoterapia estetica. Principi attivi, dosaggio, applicazione. Berlino: KVM Verlag.
Knoll B.: Prevenzione e trattamento dell’alopecia androgenetica. dermatologia estetica 2014; 2: 18-20.
Problemi di salute. [Skin appendage problems]. Ann Dermatol Vénéréol 2005; 132 supp (10): 188-191.

Ulteriori letture:

Krause K, Foitzik K: Biologia del follicolo pilifero. Le basi. Sem Cutan Med Surg 2006, 25 (1): 2-10.
Le Coz J: Mésothérapie et médecine esthéthique. [Mesotherapy and aesthetic medicine]. Edizioni Solal, 1998.
Le Coz J: Traité de mésothérapie. [Mesotherapeutic treatment]. Edizioni Masson, 2004.
Beilin B, Boisnic S: Tecniche e protocolli innovativi per la prevenzione e il trattamento dell’alopecia. Journal de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique Vol. XXXIX-N° 156, dicembre 2012, 5-12.
Lutz G: Una perdita di capelli con molte sfaccettature. Alopecia androgenetica nelle donne. formazione cme. dermatologia estetica e cosmetologia 5/2018. Berlino: Springer Medizin Verlag GmbH.
Gentile P, et al: L’effetto del plasma ricco di piastrine nella ricrescita dei capelli: Stem Cells Transl Med 2015; 4(11):1317-1323. doi: 10.5966/sctm.2015-0107. Epub 2015 Sep 23.
PRP per l’alopecia, CongressoSelezione, Dermatologia, gennaio 2017 27.
Ho A, Sukhdeo K, Lo Sicco K, Shapiro J: La risposta tricologica del plasma ricco di piastrine nell’alopecia androgenetica si mantiene durante la terapia combinata. J Am Acad Dermatol 2018 Mar 23. pii: S0190-9622(18)30473-0. doi: 10.1016/j.jaad.2018.03.022. [Epub ahead of print]
Trüeb RM, Dutra H, Dias MF: Pensiero autistico-indisciplinato nella pratica della tricologia medica. Int J Trichol 2019; 11(1): 1-7.

PRATICA DERMATOLOGICA 2019; 29(2): 12-14