Nonostante le sue gravi conseguenze, l’osteoporosi è gravemente sottodiagnosticata e molti pazienti ad alto rischio di frattura rimangono non trattati [1, 2]. L’Associazione Svizzera contro l’Osteoporosi (SVGO) fornisce ora chiare raccomandazioni terapeutiche a seconda del rischio di frattura [3].
L’osteoporosi è la malattia scheletrica più comune e provoca una frattura in una donna su tre di età superiore ai 50 anni, con gravi conseguenze sanitarie, sociali ed economiche [4]. Le fratture dell’anca, ad esempio, sono associate a un tasso di mortalità fino al 20% entro un anno [5]. Inoltre, dopo la prima frattura, il rischio di subirne una seconda raddoppia [6]. Un obiettivo centrale della gestione dell’osteoporosi è quindi quello di prevenire il verificarsi di fratture attraverso un intervento tempestivo ed efficace [7]. Tuttavia, poiché i sintomi tipici sono spesso assenti all’inizio della malattia, la diagnosi spesso non viene fatta fino alla prima frattura [1, 8]. In Svizzera, ad esempio, secondo uno studio osservazionale europeo, circa due terzi delle donne over 70 con un rischio aumentato di fratture non ricevono un trattamento dell’osteoporosi [2]. In vista delle gravi conseguenze, è quindi importante reagire ai primi segni di osteoporosi e avviare un trattamento adeguato in una fase precoce [9, 10].
Le raccomandazioni SVGO supportano la scelta tempestiva della terapia
Il trattamento farmacologico è indicato per i pazienti a maggior rischio di frattura. Le raccomandazioni SVGO, aggiornate nel settembre 2020, forniscono ora indicazioni su quali farmaci dovrebbero essere utilizzati per quale rischio di frattura [3]. La classificazione del rischio si basa sulle fratture precedenti, sulla densità minerale ossea (BMD) e sui fattori di rischio clinici(strumento di valutazione del rischio di frattura, FRAX) e distingue tra rischio elevato e molto elevato o imminente nell’ambito del rischio aumentato (Figura 1) [3]. L’SVGO raccomanda un trattamento anabolizzante seguito da una terapia antiriassorbente per i pazienti a rischio molto elevato; i pazienti ad alto rischio di frattura dovrebbero ricevere inizialmente una terapia antiriassorbente (vedere infobox) [3, 10]. Si può iniziare con denosumab (Prolia®) o bifosfonati. Mentre i bifosfonati inibiscono solo la funzione degli osteoclasti, il denosumab impedisce anche la loro formazione, attivazione e sopravvivenza [11, 12]. In questo caso, denosumab determina un aumento precoce e continuo della BMD con un miglioramento della resistenza ossea, sia nell’osso corticale che in quello trabecolare [13]. I bifosfonati, invece, agiscono prevalentemente sull’osso trabecolare e raggiungono un plateau nell’aumento della densità ossea [13, 14].
Figura 1: Classificazione del rischio di frattura secondo le Raccomandazioni SVGO 2020 (adattato da [3]).
| Selezione della terapia in base al rischio di frattura secondo le Raccomandazioni SVGO 2020 [3].
Alto rischio I pazienti ad alto rischio di frattura devono ricevere denosumab o un bifosfonato. Se il rischio di frattura è ancora elevato dopo quattro o cinque anni con denosumab o dopo tre o cinque anni con un bifosfonato per via endovenosa o orale, si raccomanda una terapia a lungo termine con denosumab [7]. In caso di frattura vertebrale, si può prendere in considerazione un trattamento di 18-24 mesi con teriparatide, seguito da denosumab o bifosfonati [3]. Rischio molto elevato/imminente Ai pazienti a rischio imminente o molto elevato, indipendentemente dalla localizzazione della frattura osteoporotica, si raccomanda un anno di trattamento con romosozumab seguito da una terapia di follow-up a lungo termine con denosumab o bifosfonato. Se è presente una frattura dell’anca o vertebrale, il paziente può essere trattato con zoledronato o in alternativa con denosumab o con teriparatide seguita da denosumab o bifosfonati [3].
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Rischio di fratture ridotto a lungo termine con denosumab
Secondo le nuove raccomandazioni, per prevenire in modo permanente le fratture osteoporotiche, il denosumab dovrebbe essere utilizzato sia come terapia di prima linea per l’alto rischio di frattura, sia come terapia di follow-up al trattamento anabolizzante limitato nel tempo per il rischio di frattura molto alto e imminente [3]. I risultati dello studio randomizzato di fase III FREEDOM mostrano che la somministrazione semestrale di denosumab rispetto al placebo può ridurre significativamente il rischio di nuove fratture vertebrali, fratture non vertebrali e fratture dell’anca dopo soli tre anni e aumentare la BMD con una buona tollerabilità [15]. I dati dell’estensione in aperto dello studio FREEDOM, a cui potevano partecipare tutti i pazienti che non avevano saltato più di una dose di denosumab o placebo nell’arco di tre anni, dimostrano che l’efficacia di denosumab sta effettivamente aumentando nel lungo termine [16].
Rispetto ai primi tre anni di trattamento, il rischio di fratture non vertebrali si è ridotto ulteriormente dopo fino a dieci anni di trattamento con denosumab, cosa che non si è potuta osservare in studi di follow-up comparabili con bifosfonati [16, 17].
Oltre all’aumento dell’efficacia, la terapia a lungo termine con denosumab ha mostrato anche un buon profilo di sicurezza [16]. Se si prende in considerazione un cambiamento di terapia, si deve tenere conto della reversibilità degli effetti positivi di denosumab e iniziare un trattamento temporaneo con bifosfonati dopo l’interruzione per contrastare la perdita di densità ossea [7].
| La terapia continua è essenziale anche nella pandemia COVID 19
Per mantenere il rischio di frattura permanentemente basso, il denosumab dovrebbe quindi essere utilizzato a lungo termine. Considerando le conseguenze potenzialmente devastanti dell’osteoporosi diagnosticata troppo tardi e quindi non adeguatamente trattata, il trattamento continuo è essenziale anche durante la pandemia di COVID 19. Se la prosecuzione della terapia nello studio non è possibile a causa della situazione attuale, la somministrazione di denosumab può essere effettuata anche dopo le opportune istruzioni da parte del paziente. |
Conclusione
La maggior parte delle donne ad alto rischio di fratture osteoporotiche non riceve un trattamento adeguato in Europa, compresa la Svizzera [2]. In questo contesto, le terapie tempestive adattate al rischio individuale di frattura possono ridurre in modo significativo il verificarsi di fratture e le conseguenze spesso gravi ad esse associate [4, 10, 15, 18-20]. Le nuove raccomandazioni della SVGO possono supportare i medici nell’identificazione di un rischio di frattura elevato, molto elevato o imminente, al fine di effettuare una scelta terapeutica adeguata in base a questo aspetto [3]. Secondo lo studio FREEDOM, il trattamento antiriassorbitivo con denosumab è stato in grado di ridurre in modo significativo e permanente il rischio di fratture con un profilo di sicurezza favorevole [16]. Secondo le nuove raccomandazioni SVGO, il denosumab è inteso come terapia di prima linea per il rischio di frattura elevato e come trattamento di follow-up a lungo termine dopo la terapia anabolizzante per il rischio di frattura molto elevato o imminente [3].
Le nuove raccomandazioni SVGO 2020 sono spiegate in modo breve e comprensibile nel seguente video:
CH-PRO-0121-00003
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Letteratura
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