Nuove raccomandazioni per la vita quotidiana degli specialisti

La linea guida nazionale S3 sull’asma bronchiale in Germania è stata aggiornata nel 2020. Questa linea guida è accettata anche in Svizzera e ha un livello di evidenza molto alto, ma è pensata per un’assistenza ampia tra i medici di base e i non specialisti. Per gli specialisti in pneumologia, tuttavia, ci sono anche aspetti che non sono inclusi nella NVL. Ora è stata sviluppata per loro una linea guida specialistica S2k sulla diagnosi e il trattamento dell’asma, che sarà pubblicata nel marzo 2023.

I biomarcatori di tipo 2 stanno diventando sempre più importanti nella diagnosi dell’asma. Secondo il GINA, le indicazioni per la presenza di un’infiammazione di tipo 2 sono fornite se il numero di granulociti eosinofili nel sangue è ≥150/μl e/o l’ossido nitrico nell’espirato (FeNO) è ≥20 ppb e/o i granulociti eosinofili nell’espettorato sono ≥2% e/o ci sono indicazioni cliniche di una patogenesi allergica (anamnesi medica positiva in relazione all’evidenza di una corrispondente sensibilizzazione agli aeroallergeni tipici). “Negli ultimi anni, sono state raccolte così tante prove sull’NO espirato che siamo giunti alla conclusione che non è più possibile immaginare una diagnostica dell’asma senza FeNO”, ha spiegato il Prof. Dr. Marek Lommatzsch, Medico Senior del Dipartimento di Pneumologia presso il Centro Medico Universitario di Rostock (Germania), al Congresso DGP di quest’anno a Düsseldorf [1].

Il Prof. Lommatzsch è il primo autore della linea guida S2k sulla diagnosi e la terapia specialistica dell’asma [2]. Per quanto riguarda la procedura diagnostica, la nuova linea guida stabilisce un algoritmo in cui i pazienti vengono prima suddivisi in ostruttivi e non ostruttivi dopo un test di funzionalità polmonare come di consueto. Se un paziente ostruttivo ha una reversibilità ≥12%, si può fare una diagnosi di asma con un’anamnesi tipica. Tuttavia, ci sono anche persone che non sono reversibili (ad esempio, al salbutamolo) con una storia tipica. Per questi, è stato stabilito un percorso alternativo, dimostrando che i pazienti hanno un’iperresponsività o una variabilità del picco di flusso >20%. Oppure si può passare attraverso i marcatori di tipo 2: se questi sono elevati e c’è una risposta clinica all’ICS, si può anche parlare di asma. (Fig. 1). La “più grande rivoluzione” in questo algoritmo, secondo il Prof. Lommatzsch, riguarda i pazienti con una funzione polmonare normale: in questi casi, il test di iperreattività bronchiale con metacolina viene tipicamente eseguito per primo. I casi con un’anamnesi tipica, una funzione polmonare normale ma nessun test della metacolina positivo vengono ora “bypassati”, dove un paziente con un valore di FeNO >50 ppb e una risposta all’ICS può essere considerato un caso di asma.

La remissione è stata formulata come obiettivo terapeutico

A breve termine (cioè entro poche settimane), il controllo dell’asma rimane il primo obiettivo terapeutico. La novità rispetto alle altre linee guida, tuttavia, è l’obiettivo formulato a lungo termine (per anni) della remissione clinica dell’asma, che non è stato formulato così chiaramente in nessuna linea guida precedente a livello mondiale, come ha sottolineato il Prof. Lommatzsch. “Cinquant’anni fa, non saremmo mai stati in grado di dichiarare obiettivi così ambiziosi. Ma grazie ai farmaci moderni, ora abbiamo la possibilità di formularli”. L’esperto ha fatto riferimento ai diversi tipi di remissione, in primo luogo la remissione spontanea che può verificarsi soprattutto nei bambini e negli adolescenti, e la remissione ‘fuori trattamento’ che può svilupparsi dopo un’immunoterapia con allergeni, per esempio. Tuttavia, ci sono anche pazienti che sono in remissione “in trattamento”, cioè in cura.

Lo schema a tappe della nuova linea guida è in gran parte simile a quello della NVL, ma con sfumature e accentuazioni minori. Anche in questo caso, la raccomandazione generale per l’asma allergica in tutte le fasi è di prendere in considerazione l’immunoterapia con gli allergeni. Questo include anche i pazienti che stanno già ricevendo un farmaco biologico. Le controindicazioni, invece, sono l’asma non controllata e/o un _FEV1 <al 70% del valore target.

Nell’asma lieve, la strategia antinfiammatoria è enfatizzata dal fatto che gli ICS a basso dosaggio dovrebbero essere utilizzati il più presto possibile nella terapia. “Perché gli steroidi per via inalatoria sono il motore principale della diminuzione della mortalità”. L’innovazione rispetto alla NVL afferma che anche per le forme più lievi di asma, si può pensare a ICS a basso dosaggio come terapia a lungo termine, in alternativa a ICS/formoterolo, se necessario. (Fig. 2). È stata inclusa anche la SABA on demand, “anche se sappiamo che probabilmente sarà vietata tra dieci anni”.

ICS/LABA come terapia a lungo termine

Se questo uso precoce di ICS non è sufficiente, la chiara raccomandazione è di utilizzare una combinazione fissa ICS/LABA come terapia a lungo termine. Il Prof. Lommatzsch considera la chiara formulazione delle dosi di ICS con la definizione di una dose bassa, media e alta, nonché la dose massima per ogni steroide inalatorio, come un importante progresso della nuova linea guida (Tab. 1).

Quando si diagnostica l’asma grave, bisogna innanzitutto chiarire se il paziente ha l’asma o se non soffre di una malattia completamente diversa (embolia polmonare, tumore, ecc.). “Quando viene diagnosticata l’asma, per prima cosa la chiamiamo ‘asma difficile da trattare’ e chiariamo vari aspetti”, ha elencato il pneumologo:

• Il paziente ha l’inalatore ottimale e può usarlo correttamente?
• Sono stati eliminati i fattori scatenanti evitabili?
• Sono state identificate e trattate le co-morbilità?
• È stata fornita una formazione o è stato predisposto un piano d’azione per l’asma?
• Sono state esaminate le misure di riabilitazione?

Oggi, solo quando tutte queste misure di base sono state interrogate e si è risposto con un sì, si parla di asma grave e si possono esaminare le opzioni terapeutiche aggiuntive specifiche per il fenotipo.

Al livello 5, gli anticolinergici sono disponibili come terapia aggiuntiva. A differenza della NVL, tuttavia, ora viene fornita una raccomandazione +/- per ICS in dose massima + LABA. Quindi la LAMA può essere utilizzata e dovrebbe essere provata nella maggior parte dei casi, ma non è un requisito obbligatorio, poiché alcuni pazienti non rispondono alla LAMA. Inoltre, l’annuncio “i biologici prima del prednisolone” è enfatizzato in modo ancora più forte che nella NVL: “Dobbiamo scegliere bene il biologico, ma dobbiamo giustificare il prednisolone!”.

Attualmente sono disponibili sei biologici di quattro classi diverse per il trattamento dell’asma grave. Gli autori della linea guida hanno sviluppato la cosiddetta “regola ABCD” per supportare i medici nella selezione iniziale dei farmaci biologici (riquadro). La selezione dovrebbe essere effettuata nel momento in cui un paziente con asma grave ha esacerbato almeno una volta. Si basa sui criteri di approvazione, sui predittori di risposta e sull’approvazione per le co-morbilità (Fig. 3). In questo modo, i pazienti tipici possono essere ‘individuati’ e indirizzati verso il miglior farmaco biologico possibile, ha concluso il Prof. Lommatzsch.

Congresso: DGP 2023

Fonti:

1. Lommatzsch M: Vortrag «Die neue fachärztliche Asthma-Leitlinie (inkl. Differentialtherapie mit Biologika)» im Rahmen des Symposiums «State of the Art Asthma». 63. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. in Düsseldorf, 31.03.2023.
2. Lommatzsch M, Criee CP, De Jong C, et al.: S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.; März 2023; AWMF-Registernr.: 020-009.

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 22–26