Nouvelles recommandations pour le quotidien des spécialistes

Le guide national S3 de prise en charge de l’asthme bronchique en Allemagne a été mis à jour en 2020. Cette ligne directrice est également acceptée en Suisse et possède un niveau de preuve très élevé, mais elle est conçue pour une large prise en charge par les médecins généralistes et les non-spécialistes. Pour les spécialistes en pneumologie, il existe en outre des aspects qui ne figurent pas dans le NVL. Un guide médical S2k sur le diagnostic et le traitement de l’asthme a été élaboré à leur intention et sera publié en mars 2023.

Les biomarqueurs de type 2 prennent de plus en plus d’importance dans le diagnostic de l’asthme. Selon le GINA, des indices de la présence d’une inflammation de type 2 sont donnés lorsque le nombre de granulocytes éosinophiles dans le sang est ≥150/μl et/ou que le monoxyde d’azote dans l’exhalat (FeNO) est ≥20 ppb et/ou que les granulocytes éosinophiles dans les crachats sont ≥2% et/ou qu’il existe des indices cliniques d’une pathogenèse allergique (anamnèse positive en rapport avec des preuves d’une sensibilisation correspondante à des aéroallergènes typiques). “Marek Lommatzsch, médecin-chef du service de pneumologie de la médecine universitaire de Rostock (Allemagne), a déclaré lors du congrès de la DGP à Düsseldorf [1].

Le professeur Lommatzsch est le premier auteur du guide S2k sur le diagnostic et le traitement de l’asthme par les médecins spécialistes [2]. En ce qui concerne la procédure diagnostique, la nouvelle ligne directrice établit un algorithme dans lequel les patients sont d’abord classés en obstructifs et non obstructifs après un test de la fonction pulmonaire, comme d’habitude. Lorsqu’un patient obstructif présente une réversibilité de ≥12%, un diagnostic d’asthme peut être posé en cas d’antécédents typiques. Mais il y a aussi des personnes concernées qui ne sont pas réversibles (au salbutamol par exemple) en cas d’anamnèse typique. Pour ces derniers, une voie alternative a été définie, qui consiste soit à démontrer que les patients présentent une hyperréactivité, soit une variabilité du débit de pointe >20%. Ou bien on passe par les marqueurs de type 2 : s’ils sont élevés et qu’il y a une réponse clinique au CSI, on peut également parler d’asthme. (Fig. 1). La “plus grande révolution” dans cet algorithme, selon le professeur Lommatzsch, concerne les patients ayant une fonction pulmonaire normale : dans ces cas, on commence typiquement par effectuer un test d’hyperréactivité bronchique à la métacholine. Les cas présentant une anamnèse typique, une fonction pulmonaire normale mais aucun test positif à la métacholine font désormais l’objet d’une “dérivation”, dans laquelle un patient présentant un FeNO >50 ppb et une réponse au CSI peut également être considéré comme un cas d’asthme.

La rémission formulée comme objectif thérapeutique

A court terme (c’est-à-dire en quelques semaines), le contrôle de l’asthme reste le premier objectif thérapeutique. Cependant, contrairement aux autres lignes directrices, la nouveauté réside dans l’objectif de rémission clinique de l’asthme à long terme (sur plusieurs années), qui n’a jamais été formulé aussi clairement dans aucune ligne directrice précédente au monde, comme l’a souligné le professeur Lommatzsch. “Il y a 50 ans, nous n’aurions jamais pu déclarer des objectifs aussi ambitieux. Mais grâce aux médicaments modernes, nous avons maintenant la possibilité de les formuler”. L’expert a évoqué les différents types de rémission, en particulier la rémission spontanée, qui peut survenir surtout chez les enfants et les adolescents, et la rémission “off treatment”, qui peut se développer par exemple après une immunothérapie allergénique. Mais il y a aussi des patients en rémission “on treatment”, c’est-à-dire qui suivent un traitement.

Le schéma des étapes de la nouvelle ligne directrice est en grande partie similaire à celui de la NVL, mais avec de petites nuances et accentuations. Là encore, en cas d’asthme allergique à tous les stades, la recommandation générale est d’envisager une immunothérapie allergénique. Cela inclut également les patients qui reçoivent déjà un médicament biologique. Les contre-indications sont en revanche un asthme non contrôlé et/ou un _VEMS <70% de la valeur théorique.

Dans l’asthme léger, la stratégie anti-inflammatoire souligne que les CSI à faible dose doivent être utilisés le plus tôt possible dans le traitement. “Car les stéroïdes inhalés sont le principal moteur de la baisse de la mortalité”. La nouveauté par rapport au NVL est que même pour les formes d’asthme les plus légères, on peut envisager, si nécessaire, une alternative aux CSI/formotérol à faible dose comme traitement à long terme. (Fig. 2). Le SABA en cas de besoin a également été inclus, “même si nous savons qu’il sera probablement interdit dans dix ans”.

ICS/LABA comme traitement à long terme

Si cette utilisation précoce des CSI n’est pas suffisante, la recommandation claire est d’utiliser une combinaison fixe CSI/LABA comme traitement à long terme. Le professeur Lommatzsch considère la formulation claire des doses de CSI, avec la définition d’une dose faible, moyenne et élevée, ainsi que la dose maximale pour chaque stéroïde inhalé, comme une avancée majeure de la nouvelle ligne directrice (tableau 1).

Lors du diagnostic de l’asthme sévère, il convient tout d’abord de déterminer si le patient est réellement asthmatique ou s’il ne souffre pas d’une toute autre maladie (embolie pulmonaire, tumeur, etc.). “Une fois l’asthme détecté, nous commençons par l’appeler ‘asthme difficile à traiter’ et nous clarifions différents aspects”, a énuméré le pneumologue :

• Le patient a-t-il l’inhalateur optimal et peut-il l’utiliser correctement ?
• Les déclencheurs évitables sont-ils éliminés ?
• Les co-morbidités ont-elles été identifiées et traitées ?
• Une formation a-t-elle été dispensée ou un plan d’action contre l’asthme a-t-il été mis en place ?
• Des mesures de réhabilitation ont-elles été envisagées ?

Ce n’est que lorsque toutes ces mesures de base ont été demandées et qu’il a été répondu par l’affirmative que l’on parle aujourd’hui d’asthme sévère et que l’on peut envisager des options thérapeutiques complémentaires spécifiques au phénotype.

Au niveau 5, des anticholinergiques sont disponibles comme traitement complémentaire. Cependant, contrairement au NVL, il y a maintenant une recommandation +/- pour les CSI à dose maximale + LABA. Le LAMA peut donc être utilisé et devrait être essayé dans la plupart des cas, mais ce n’est pas une condition obligatoire, car certains patients ne répondent pas au LAMA. De plus, l’annonce “les médicaments biologiques avant la prednisolone” est encore plus mise en avant que dans le NVL : “Nous devons bien choisir le médicament biologique, mais nous devons justifier la prednisolone !”

Actuellement, six médicaments biologiques de quatre classes différentes sont disponibles pour le traitement de l’asthme sévère. Les auteurs de la ligne directrice ont développé la règle dite “ABCD” pour aider les médecins dans le choix initial d’un médicament biologique (encadré). Le choix doit être fait au moment où un patient souffrant d’asthme sévère a fait au moins une exacerbation. Elle est basée sur les critères d’autorisation de mise sur le marché, les prédicteurs de réponse et l’autorisation des co-morbidités (Fig. 3). De cette manière, les patients typiques peuvent être “identifiés” et orientés vers le meilleur médicament biologique possible, a conclu le professeur Lommatzsch.

Congrès : DGP 2023

Sources :

1. Lommatzsch M: Vortrag «Die neue fachärztliche Asthma-Leitlinie (inkl. Differentialtherapie mit Biologika)» im Rahmen des Symposiums «State of the Art Asthma». 63. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. in Düsseldorf, 31.03.2023.
2. Lommatzsch M, Criee CP, De Jong C, et al.: S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.; März 2023; AWMF-Registernr.: 020-009.

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 22–26