Il Cardiology Update di quest’anno si è concentrato sull’insufficienza cardiaca e sulla sperimentazione di nuove terapie per la forma acuta. Ci sono state novità anche nel campo della gestione dei lipidi nei pazienti ad alto rischio.
Con 120.000 persone colpite solo in Svizzera, la malattia è passata dall’essere Cenerentola al centro delle malattie cardiovascolari. I cambiamenti demografici e le terapie che ci permettono di invecchiare con le malattie cardiache indicano che il numero di nuove diagnosi di 25000 casi all’anno in Svizzera continuerà ad aumentare.
Sebbene siano stati raggiunti grandi successi nel trattamento dell’insufficienza cardiaca, la prognosi rimane infausta: il 10% delle persone colpite muore entro un anno, circa il 50% entro cinque anni. Negli ultimi anni, sono stati fatti dei progressi, soprattutto nel campo delle terapie non farmacologiche, come la terapia con dispositivi (ICD) e la terapia di risincronizzazione (CRT). Anche l’uso di dispositivi di assistenza meccanica (VAD) nell’insufficienza cardiaca avanzata sta diventando sempre più importante.
Per la prima volta, le attuali linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) raccomandano l’uso dei VAD, non solo come ponte per il trapianto di cuore, ma anche al posto del trapianto di cuore (Classe IIa, Livello B) in pazienti altamente selezionati a causa della mancanza di trapianti [1]. Per rispondere meglio alle esigenze di terapia integrativa, è stato istituito un nuovo Centro per l’insufficienza cardiaca presso l’Ospedale Universitario di Zurigo. Questo farà parte del futuro centro cardiaco.
Serelaxin e Ularitide: nuove opzioni di trattamento per l’insufficienza cardiaca acuta
Un problema importante nella pratica clinica quotidiana è il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta. La malattia è il motivo più comune di ricovero ospedaliero nei pazienti over 65 ed è caratterizzata da un alto tasso di riospedalizzazione e da un alto tasso di mortalità.
Negli ultimi anni ci sono state alcune battute d’arresto nella sperimentazione di nuovi farmaci. A peggiorare le cose, non esistono linee guida basate sull’evidenza per la gestione dell’insufficienza cardiaca acuta. “Le raccomandazioni terapeutiche si basano principalmente sulle opinioni degli esperti”, ha detto il Prof. Piotr Ponikowski, MD, Capo del Dipartimento di Cardiologia dell’Ospedale Clinico Militare Wroclav in Polonia, durante la conferenza stampa a Davos. Esiste un consenso generale sul fatto che il danno agli organi terminali può essere ridotto da un inizio rapido del trattamento, che ha un effetto favorevole sulla prognosi della malattia.
Con i risultati degli studi Pre-RELAX AHF e RELAX AHF [2, 3], sono stati mostrati per la prima volta dati che fanno sperare in un progresso nel trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta. Il principio attivo Serelaxin (la forma ricombinante della Relaxina-2 umana) determina, tra l’altro, un aumento della gittata cardiaca, una diminuzione della resistenza vascolare sistemica e un aumento del flusso sanguigno renale.
I risultati dello studio hanno dimostrato che la somministrazione precoce per via endovenosa (entro 16 ore dal ricovero) di Serelaxin ha ridotto in modo persistente l’endpoint primario, la dispnea. La mortalità è stata del 37% inferiore nel gruppo Serelaxin rispetto al gruppo placebo sei mesi dopo la terapia. Tuttavia, il tasso di riospedalizzazione non è cambiato con il trattamento. Poiché lo studio non era originariamente destinato ad esaminare la mortalità, il risultato deve essere considerato con cautela, dice il Prof. Ponikowski.
Il primo studio in assoluto a indagare la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca acuta in un disegno prospettico è il Trial of Ularitide’s Efficacy and safety in patients with Acute Heart Failure (TRUE-AHF), lanciato di recente. Lo studio internazionale, multicentrico di fase III è stato progettato per verificare se l’uso precoce di urodilatina (Ularitide), un peptide natriuretico con un effetto vasodilatatore pronunciato, possa avere un’influenza positiva sia sui sintomi a breve termine che sul decorso a lungo termine dell’insufficienza cardiaca acuta.
Gestione dei lipidi nei pazienti ad alto rischio
Le novità nel campo della gestione dei lipidi hanno riguardato principalmente le terapie di integrazione con statine nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare. Le strategie disponibili includono l’assunzione di ezetimibe (Ezetrol®) con l’obiettivo di ridurre ulteriormente il colesterolo LDL diminuendo l’assorbimento intestinale. Se questa strategia porti anche a un miglioramento dell’esito cardiovascolare è oggetto dello studio IMPROVE-IT [4], i cui risultati sono attesi nel 2014.
Un’altra strategia consiste nell’aumentare il colesterolo HDL con l’acido nicotinico o gli inibitori CETP. In sintesi, l’aumento dell’HDL-C mostrato negli studi non ha ancora portato al miglioramento sperato dell’esito clinico. Per il momento, una maggiore attività fisica, l’astensione dal tabacco e una dieta a basso contenuto di grassi rimangono le uniche misure efficaci per influenzare positivamente l’HDL-C. Un nuovo, interessante bersaglio nella terapia delle LDL è la molecola PCSK9. Gli studi iniziali su un anticorpo contro questa molecola hanno dimostrato una drastica riduzione del 60-70% dei livelli di LDL.
C’è l’imbarazzo della scelta con i nuovi anticoagulanti
In Svizzera, tre nuovi anticoagulanti, rivaroxaban (Xarelto®), dabigatran (Pradaxa®) e apixaban (Eliquis®), sono approvati per il trattamento degli eventi tromboembolici. Si ritiene probabile l’introduzione di un’altra sostanza nei prossimi due anni. Sebbene queste sostanze siano state ben studiate rispetto agli anticoagulanti orali (OAC), resta da vedere in che misura l’effetto delle tre sostanze differisca l’una dall’altra, o quale sia la terapia migliore nei singoli casi. “I confronti indiretti esistenti non sono sufficienti per una valutazione affidabile”, ha detto il Prof. John Camm, MD, dell’Ospedale St.George di Londra. Per questo, sono necessari ampi studi comparativi prospettici. “Finché non saranno disponibili, l’uso deve basarsi su considerazioni pratiche come il rischio cardiovascolare individuale, l’età del paziente, la funzione renale e il dosaggio una o due volte al giorno”.
Fonte: Cardiology Update Davos, conferenza stampa dell’11 febbraio 2013.
Letteratura:
- McMurray JJ: Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica 2012. Eur J Heart Fail 2012 Aug; 14(8): 803-869.
- Teerlink JR, et al: Relaxina per il trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca acuta (Pre-RELAX-AHF): uno studio multicentrico, randomizzato, controllato con placebo, a gruppi paralleli, con ricerca della dose, di fase IIb. Lancet 2009; 373 (9673): 1429-1439.
- Teerlink JR, et al; Serelaxin, relaxina-2 umana ricombinante, per il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta (RELAX-AHF): uno studio randomizzato, controllato con placebo. Lancet 2013 Jan 5; 381 (9860): 29-39.
- Cannon CP, et al.: Razionale e disegno di IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial): confronto di ezetimbe/simvastatina rispetto alla monoterapia con simvastatina sugli esiti cardiovascolari nei pazienti con sindromi coronariche acute. Am Heart J 2008 Nov; 156(5): 826-832.
