L’osteoporosi può essere primaria o secondaria ad altre malattie. Per quest’ultima forma, giocano un ruolo decisivo sia i processi patologici della condizione di base stessa, sia l’uso di alcuni farmaci come i glucocorticoidi. Le nuove scoperte in quest’area sono state discusse al Congresso EULAR di Roma. Quali misure terapeutiche sono necessarie per la forma più comune di osteoporosi secondaria indotta dai glucocorticoidi? E quali nuovi approcci terapeutici sono stati sviluppati per le pazienti con osteoporosi primaria in postmenopausa?
“L’osteoporosi primaria è associata all’aumento dell’età e si verifica sia nelle donne in postmenopausa che negli uomini, senza la presenza di una malattia di base”, ha spiegato il Prof. Frank Buttgereit, MD, Reumatologia e Immunologia Clinica, Charité Berlin, a mo’ di introduzione. “La forma secondaria, invece, è causata da una malattia o da un farmaco specifico; è definita da una bassa massa ossea con alterazioni della microarchitettura dell’osso, che porta a fratture da fragilità. L’osteoporosi indotta da glucocorticoidi (GIOP) è il tipo più comune di osteoporosi secondaria”.
Le malattie associate all’osteoporosi comprendono anche l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico o la spondilite anchilosante. Una delle nuove scoperte in questo settore è che alcuni pazienti con artrite reumatoide sviluppano autoanticorpi funzionali all’osteoprotegerina (OPG). Queste sono associate all’attività della malattia e all’aumento del riassorbimento osseo [1].
Un’altra scoperta proviene da uno studio trasversale controllato [2]: La densità minerale ossea (BMD) è correlata negativamente allo spessore dell’intima media carotidea (cIMT). I pazienti con lupus eritematoso sistemico presentano una maggiore aterosclerosi rispetto al gruppo di controllo, cioè un cIMT più alto con una BMD più bassa. In concreto, ciò significa che in questa popolazione dovrebbe essere effettuata anche una valutazione del rischio cardiovascolare, parallelamente alla diagnosi e alla terapia della perdita ossea. Al contrario, quando viene rilevata l’aterosclerosi, il rischio di osteoporosi deve essere sollevato e affrontato.
“L’osteoporosi è un problema comune anche ai pazienti con spondilite anchilosante. Secondo i nuovi dati, la prevalenza è del 25%, le fratture vertebrali si verificano in circa il 10%”, afferma il Prof. Buttgereit.
Glucocorticoidi e osteoporosi
L’osteoporosi è anche fortemente associata all’arterite a cellule giganti, che probabilmente è legata all’arterite a cellule giganti stessa, ma anche al suo trattamento (glucocorticoidi). Secondo un nuovo studio retrospettivo, il rischio relativo di osteoporosi in 4671 pazienti con arterite a cellule giganti è di 2,9 [3]. Il 33,4% aveva ricevuto una dose cumulativa di glucocorticoidi ≥10 g.
“I glucocorticoidi sono ampiamente utilizzati: Circa l’1,2% della popolazione statunitense assume steroidi. In Svezia, è stato rilevato che nel 2008, il 49% dei 58.102 pazienti con artrite reumatoide studiati riceveva glucocorticoidi”, ha spiegato il Prof. Buttgereit.
Quali sono i principi della gestione GIOP? Per la prevenzione, in genere utilizzare la dose più bassa possibile di glucocorticoidi (ridurre la dose se possibile). I piani terapeutici di somministrazione di glucocorticoidi devono essere modificati. Occorre garantire un’assunzione sufficiente di calcio, vitamina D e proteine, nonché attività fisiche regolari orientate al peso. Può essere consigliato un trattamento profilattico con integratori di vitamina D e calcio. Il tabacco e l’alcol devono essere evitati. Valutare il rischio di caduta e fornire una consulenza adeguata aiuta a prevenire le cadute.
In generale, la terapia anti-osteoporotica deve essere somministrata il più precocemente e il più a lungo possibile nei pazienti con un rischio aumentato di fratture [4]. Per la prima linea di terapia dell’osteoporosi, si raccomandano soprattutto i bifosfonati come l’alendronato, l’etidronato, il risedronato e lo zoledronato, nonché la teriparatide. “Non ci sono prove convincenti che la GIOP e l’osteoporosi postmenopausale rispondano in modo diverso alle terapie anti-osteoporotiche”, ha detto.
Approcci al trattamento
Inibitori del riassorbimento osseo: i bifosfonati rimangono il pilastro della terapia dell’osteoporosi. Il problema è che, mentre riducono il rischio di fratture della colonna vertebrale e dell’anca del 50%, riducono le fratture non vertebrali solo del 20%. Inoltre, bisogna considerare i potenziali effetti collaterali. Un altro modo per ridurre il riassorbimento osseo è rappresentato dai modulatori selettivi del recettore estrogenico (SERM), come il raloxifene. Il denosumab è anche un inibitore del riassorbimento osseo.
Odanacatib è un inibitore specifico della catepsina K che non è ancora stato approvato. Questo enzima è coinvolto in modo centrale nella degradazione della matrice ossea attraverso gli osteoclasti. Odanacatib blocca la catepsina K ma lascia gli osteoclasti funzionalmente intatti e quindi non interferisce con la trasduzione del segnale tra osteoclasti e osteoblasti. Secondo una nuova ricerca, lo scambio tra i due tipi di cellule è fondamentale per la formazione di nuovo osso. Uno studio di fase III su donne in postmenopausa con osteoporosi è stato interrotto a causa di dati di efficacia intermedi robusti e osservabili precocemente e di un buon profilo beneficio-rischio [5]. È in corso una fase di estensione in cieco con 8256 pazienti. I dati di efficacia pubblicati nel frattempo hanno dimostrato che odanacatib ha determinato una riduzione del rischio relativo di fratture dell’anca del 47% e di fratture vertebrali del 72%, e ha portato a un aumento significativo della densità ossea nella colonna lombare e nell’anca.
Stimolanti della costruzione ossea: la teriparatide stimola la formazione ossea e può essere un’opzione terapeutica molto efficace se l’indicazione è giusta. Anche l’abaloparatide è attualmente in fase di sviluppo – con risultati promettenti [6]. Nel campo degli anticorpi monoclonali, va menzionato Romosozumab, un anticorpo diretto contro la sclerostina, un inibitore dell’attività degli osteoblasti. Uno studio di fase II su donne in postmenopausa ha già mostrato buoni effetti sulla densità ossea e sui marcatori della formazione ossea [7]. Un’estensione di questo studio è stata presentata anche all’EULAR 2015 [8]. I valori della densità ossea hanno continuato ad aumentare anche dopo due anni di trattamento con romosozumab e il successivo passaggio a denosumab (oltre un anno). Se invece sono passati al placebo dopo due anni, i valori sono scesi di nuovo.
Fonte: Congresso EULAR, 10-13 giugno 2015, Roma
Letteratura:
- Hauser B, et al: Gli autoanticorpi contro l’osteoprotegerina sono associati ad un aumento del riassorbimento osseo nell’artrite reumatoide. Ann Rheum Dis 2015 Apr 29. pii: annrheumdis-2014-207219.
- Ajeganova S, et al.: Densità minerale ossea e carotide
aterosclerosi nel lupus eritematoso sistemico: uno studio trasversale controllato. Arthritis Res Ther 2015 Mar 25; 17(1): 84. - Petri H, et al: Incidenza dell’arterite a cellule giganti e caratteristiche dei pazienti: analisi data-driven delle comorbidità.
Arthritis Care Res (Hoboken) 2015 Mar; 67(3): 390-395. - Rizzoli R, Biver E: Osteoporosi indotta da glucocorticoidi: chi trattare con quale agente? Nat Rev Rheumatol 2015 Feb; 11(2): 98-109.
- Bone HG, et al: Odanacatib per il trattamento dell’osteoporosi postmenopausale: storia dello sviluppo, disegno e caratteristiche dei partecipanti del LOFT, il Long-Term Odanacatib Fracture Trial. Osteoporos Int 2015 Feb; 26(2): 699-712.
- Leder BZ, et al.: Effetti dell’abaloparatide, una sostanza umana
analogo del peptide legato all’ormone paratiroideo, sull’osso
densità minerale nelle donne in postmenopausa con osteoporosi. J Clin Endocrinol Metab 2015 Feb; 100(2): 697-706. - McClung MR, et al: Romosozumab nelle donne in postmenopausa con bassa densità minerale ossea. N Engl J Med 2014 Jan 30; 370(5): 412-420.
- McClung MR, et al: [Op0251] Effetti di 2 anni di trattamento con Romosozumab seguito da 1 anno di Denosumab o Placebo in donne in postmenopausa con bassa densità minerale ossea. Ann Rheum Dis 2015; 74(Suppl2): 166.
PRATICA GP 2015; 10(9): 34-36
