Al congresso EULAR di Londra, uno dei temi era il trattamento delle collagenosi e in particolare della sclerosi sistemica diffusa precoce. I nuovi approcci che hanno il potenziale di agire sulla malattia stessa stanno esaminando la deplezione delle cellule B, il percorso dell’interleuchina-6 e l’immunoglobulina per via endovenosa.
John Varga, MD, Chicago, ha parlato dei nuovi approcci modificanti la malattia nella sclerosi sistemica (SSc). Si tratta di una rara malattia autoimmune caratterizzata da infiammazione, fibrosi e cambiamenti vascolari che possono portare a manifestazioni sulla pelle e sugli organi interni. Sono stati descritti diversi fenotipi con differenze nel decorso clinico e nella prognosi. Probabilmente esiste una relazione causale tra i cambiamenti infiammatori delle prime fasi della malattia e la fibrosi successiva. Sono stati quindi studiati numerosi approcci terapeutici immunosoppressivi – con risultati complessivamente piuttosto deludenti. A seconda della diffusione dell’ispessimento cutaneo, si distingue una forma limitata (pelle al di sotto dei gomiti o delle articolazioni del ginocchio) da una forma diffusa (ulteriore coinvolgimento della pelle più vicina al centro del corpo e al tronco). Inoltre, possono essere colpiti il tessuto polmonare (malattia polmonare interstiziale, ILD) o i vasi sanguigni dei polmoni (ipertensione arteriosa polmonare). La procedura per la SSc con coinvolgimento cutaneo diffuso (con o senza ILD associata) è particolarmente scarsa. Il metotrexato è stato testato, ma i risultati relativi alle manifestazioni cutanee o allo stato generale nella SSc diffusa precoce non sono incoraggianti [1,2]. Anche la ciclofosfamide – consolidata nella ILD associata alla SSc – non è sufficientemente efficace contro i sintomi dermatologici. Sono quindi molto ricercati nuovi approcci modificanti la malattia con un profilo di sicurezza accettabile per un periodo di tempo più lungo.
Deplezione delle cellule B
Esistono prove di disregolazione o iperattivazione delle cellule B nella sclerosi sistemica. Dal momento che le cellule B sono coinvolte in modo cruciale nel mantenimento della fibrosi e della vasculopatia, sembra ragionevole colpirle terapeuticamente, ad esempio con l’anticorpo anti-CD20 rituximab [3]. Questo è stato somministrato a 20 pazienti con sclerosi sistemica diffusa (principalmente precoce) – l’80% dei quali aveva fallito la terapia con ciclofosfamide, il 35% con ILD – in un piccolo studio non randomizzato (durata del follow-up quattro anni) [4]. Sono stati osservati miglioramenti significativi nell’attività e nella gravità delle manifestazioni cutanee e nel punteggio medio della pelle a 12 mesi e al follow-up finale (rispetto al basale). Il rituximab sembra avere anche un effetto positivo o stabilizzante sulla funzione polmonare.
Uno studio caso-controllo su un totale di 63 pazienti SSc trattati che avevano ricevuto rituximab con un follow-up da cinque a nove mesi è giunto a una conclusione simile. Il punteggio mRS, un parametro per la fibrosi cutanea, era 25 al basale. Anche in questo caso, ci sono stati miglioramenti significativi nella fibrosi cutanea con rituximab rispetto ai controlli e al basale. Il peggioramento della fibrosi polmonare è stato evitato. Secondo gli autori, il profilo di sicurezza era buono [5].
Interleuchina-6
Anche l’interleuchina-6 (IL-6) può essere un bersaglio terapeutico, come dimostrato dal cosiddetto studio FaSScinate [6]. Questo studio randomizzato e controllato di fase II ha testato tocilizumab sottocutaneo settimanale rispetto al placebo per un follow-up totale di 48 settimane in 87 pazienti con SSc cutanea diffusa con un MRSS medio di 25 e una durata della malattia di 17 mesi. Dopo questo periodo, c’è stata una tendenza al miglioramento della mRSS nel gruppo tocilizumab. In media, l’anticorpo anti-IL-6 ha ridotto il punteggio di 6,33 rispetto a 2,77 con il placebo (p=0,0579). Quindi, anche se questo risultato ha mancato di poco la significatività, il declino della funzione polmonare con tocilizumab è stato significativamente inferiore rispetto al placebo (p=0,0373).
I risultati non sono proprio eccezionali, ma è in corso un corrispondente studio di fase III per chiarire definitivamente il profilo beneficio-rischio.
Immunoglobulina per via endovenosa
L’immunoglobulina per via endovenosa (contenente anticorpi IgG umani) viene già utilizzata per altre malattie autoimmuni – anche se l’esatto meccanismo di riduzione dell’autoimmunità è molto complesso e non ancora definitivamente chiarito. Anche l’effetto sulla sclerodermia è stato studiato da tempo.
Uno studio in aperto su 30 pazienti con SSc cutanea diffusa refrattaria e attiva da una media di due anni e un mRSS di 30 ha testato cicli semestrali di immunoglobulina per via endovenosa (2 g/kg/mese) come terapia aggiuntiva. In media, la durata della terapia è stata di 8,5 cicli. Da 30, l’mRSS si è ridotto a 24,1 ± 9,6 dopo sei mesi, a 22,5 ± 10,0 dopo un anno e a 15,3 ± 6,4 dopo due anni. Tutte queste differenze erano significative rispetto al basale [7].
Fonte: Congresso EULAR, 8-11 giugno 2016, Londra
Letteratura:
- Pope JE, et al: Uno studio randomizzato e controllato sul metotrexato rispetto al placebo nella sclerodermia diffusa precoce. Arthritis Rheum 2001 Jun; 44(6): 1351-1358.
- van den Hoogen FH, et al: Confronto tra metotrexato e placebo nel trattamento della sclerosi sistemica: uno studio randomizzato in doppio cieco di 24 settimane, seguito da uno studio osservazionale di 24 settimane. Br J Rheumatol 1996 Apr; 35(4): 364-372.
- Sakkas LI, Bogdanos DP: Sclerosi sistemica: nuove prove rafforzano il ruolo delle cellule B. Autoimmune Rev 2016 Feb; 15(2): 155-161.
- Bosello SL, et al: Efficacia a lungo termine della terapia di deplezione delle cellule B sul coinvolgimento polmonare e cutaneo nella sclerosi sistemica diffusa. Semin Arthritis Rheum 2015 Feb; 44(4): 428-436.
- Jordan S, et al: Effetti e sicurezza del rituximab nella sclerosi sistemica: un’analisi del gruppo European Scleroderma Trial and Research (EUSTAR). Ann Rheum Dis 2015 Jun; 74(6): 1188-1194.
- Khanna D, et al: Sicurezza ed efficacia del tocilizumab sottocutaneo negli adulti con sclerosi sistemica (faSScinate): uno studio di fase 2, randomizzato e controllato. Lancet 2016 5 maggio. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)00232-4 [Epub ahead of print].
- Poelman CL, et al: L’immunoglobulina per via endovenosa può essere una terapia efficace per la sclerosi sistemica cutanea diffusa refrattaria e attiva. J Rheumatol 2015 Feb; 42(2): 236-242.
PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(5): 46-47
