En el congreso EULAR de Londres, uno de los temas fue el tratamiento de las colagenosis y aquí en particular la esclerosis sistémica difusa precoz. Los nuevos enfoques que tienen el potencial de actuar sobre la propia enfermedad están estudiando el agotamiento de las células B, la vía de la interleucina-6 y la inmunoglobulina intravenosa.
John Varga, MD, Chicago, habló sobre los nuevos enfoques modificadores de la enfermedad en la esclerosis sistémica (SSc). Se trata de una enfermedad autoinmune rara caracterizada por inflamación, fibrosis y cambios vasculares que pueden dar lugar a manifestaciones en la piel y los órganos internos. Se han descrito varios fenotipos con diferencias en el curso clínico y el pronóstico. Probablemente exista una relación causal entre los cambios inflamatorios de las primeras fases de la enfermedad y la fibrosis posterior. Por ello, se han investigado numerosos enfoques terapéuticos inmunosupresores, con resultados bastante decepcionantes en general. En función de la extensión del engrosamiento cutáneo, se distingue una forma limitada (piel por debajo de las articulaciones de los codos o las rodillas) de una forma difusa (afectación adicional de la piel más próxima al centro del cuerpo y el tronco). Además, puede verse afectado el tejido pulmonar (enfermedad pulmonar intersticial, EPI) o los vasos sanguíneos de los pulmones (hipertensión arterial pulmonar). El procedimiento para la SSc con afectación cutánea difusa (con o sin enfermedad pulmonar intersticial asociada) está particularmente mal establecido. Se ha probado el metotrexato, pero los resultados relativos a las manifestaciones cutáneas o al estado general en la SSc difusa temprana no son alentadores [1,2]. La ciclofosfamida, establecida en la enfermedad pulmonar intersticial asociada al SSc, tampoco es suficientemente eficaz contra los síntomas dermatológicos. Por lo tanto, se buscan nuevos enfoques modificadores de la enfermedad con un perfil de seguridad aceptable durante un periodo de tiempo más largo.
Agotamiento de células B
Existen pruebas de una desregulación o hiperactivación de las células B en la esclerosis sistémica. Dado que las células B están implicadas de forma crucial en el mantenimiento de la fibrosis y la vasculopatía, parece sensato dirigirse a ellas terapéuticamente, por ejemplo con el anticuerpo anti-CD20 rituximab [3]. Se administró a 20 pacientes con esclerosis sistémica difusa (principalmente temprana) -el 80% de los cuales habían fracasado en la terapia con ciclofosfamida, el 35% con EPI- en un pequeño ensayo no aleatorizado (duración del seguimiento: cuatro años) [4]. Se observaron mejoras significativas en la actividad y la gravedad de las manifestaciones cutáneas y en la puntuación cutánea media a los 12 meses y en el seguimiento final (en comparación con los valores iniciales). El rituximab también parece tener un efecto positivo o estabilizador sobre la función pulmonar.
Un estudio de casos y controles con un total de 63 pacientes con SSc tratados que habían recibido rituximab durante un seguimiento de cinco a nueve meses llegó a una conclusión similar. La puntuación mRS, un parámetro de la fibrosis cutánea, era de 25 al inicio. De nuevo, se produjeron mejoras significativas en la fibrosis cutánea con rituximab en comparación con los controles y al inicio. Se evitó el empeoramiento de la fibrosis pulmonar. El perfil de seguridad fue bueno según los autores [5].
Interleucina-6
La interleucina-6 (IL-6) también puede ser una diana terapéutica, como demuestra el llamado estudio faSScinate [6]. Este ensayo de fase II aleatorizado y controlado probó tocilizumab subcutáneo semanal frente a placebo durante un seguimiento total de 48 semanas en 87 pacientes con SSc cutáneo difuso con una MRSS media de 25 y una duración de la enfermedad de 17 meses. Transcurrido este tiempo, se observó una tendencia a la mejora de la mRSS en el grupo de tocilizumab. De media, el anticuerpo anti-IL-6 redujo la puntuación en 6,33 frente a 2,77 con placebo (p=0,0579). Así pues, aunque este resultado “no alcanzó” la significación, el descenso de la función pulmonar con tocilizumab fue significativamente menor que con placebo (p=0,0373).
Los resultados no son precisamente sobresalientes, pero actualmente se está llevando a cabo el correspondiente ensayo de fase III para aclarar por fin el perfil beneficio-riesgo.
Inmunoglobulina intravenosa
La inmunoglobulina intravenosa (que contiene anticuerpos IgG humanos) ya se utiliza para otras enfermedades autoinmunes, aunque el mecanismo exacto relativo a la reducción de la autoinmunidad es muy complejo y aún no se ha aclarado de forma concluyente. El efecto sobre la esclerodermia también se ha estudiado durante algún tiempo.
Un estudio abierto de 30 pacientes con SSc cutánea difusa activa refractaria durante una media de dos años y una mRSS de 30 probó ciclos de seis meses de inmunoglobulina intravenosa (2 g/kg/mes) como terapia añadida. Por término medio, la duración de la terapia fue de 8,5 ciclos. A partir de los 30, la mRSS se redujo a 24,1 ± 9,6 después de seis meses, a 22,5 ± 10,0 después de un año y a 15,3 ± 6,4 después de dos años. Todas estas diferencias fueron significativas en comparación con el valor inicial [7].
Fuente: Congreso EULAR, 8-11 de junio de 2016, Londres.
Literatura:
- Pope JE, et al: Un ensayo aleatorizado y controlado de metotrexato frente a placebo en la esclerodermia difusa temprana. Arthritis Rheum 2001 Jun; 44(6): 1351-1358.
- van den Hoogen FH, et al: Comparación de metotrexato con placebo en el tratamiento de la esclerosis sistémica: un ensayo doble ciego aleatorizado de 24 semanas, seguido de un ensayo observacional de 24 semanas. Br J Rheumatol 1996 Abr; 35(4): 364-372.
- Sakkas LI, Bogdanos DP: Esclerosis sistémica: nuevas pruebas refuerzan el papel de las células B. Autoinmune Rev 2016 Feb; 15(2): 155-161.
- Bosello SL, et al: Eficacia a largo plazo de la terapia de depleción de células B sobre la afectación pulmonar y cutánea en la esclerosis sistémica difusa. Semin Arthritis Rheum 2015 feb; 44(4): 428-436.
- Jordan S, et al: Efectos y seguridad del rituximab en la esclerosis sistémica: un análisis del grupo European Scleroderma Trial and Research (EUSTAR). Ann Rheum Dis 2015 Jun; 74(6): 1188-1194.
- Khanna D, et al: Seguridad y eficacia del tocilizumab subcutáneo en adultos con esclerosis sistémica (faSScinate): un ensayo de fase 2, aleatorizado y controlado. Lancet 2016 mayo 5. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)00232-4 [Epub ahead of print].
- Poelman CL, et al: La inmunoglobulina intravenosa puede ser una terapia eficaz para la esclerosis sistémica cutánea difusa activa refractaria. J Rheumatol 2015 Feb; 42(2): 236-242.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2016; 26(5): 46-47
