Quando tutte le altre opzioni per la terapia dell’insufficienza cardiaca sono state esaurite, l’opzione del trapianto di cuore è ancora aperta per alcuni pazienti. Al congresso sull’insufficienza cardiaca della Società Europea di Cardiologia (ESC) a Parigi, esperti internazionali hanno fornito informazioni sugli aspetti attuali del trapianto di cuore. Dall’anno scorso, ci sono nuove linee guida per l’inclusione dei pazienti con insufficienza cardiaca nella lista d’attesa per il trapianto.
Quali sono i criteri di selezione dei pazienti per il trapianto di cuore? Il Prof. Mandeep Mehra, Boston (USA), ha parlato di questa domanda. Le prime linee guida sono state scritte nel 2006 e un aggiornamento è stato pubblicato nel 2016 [1,2]. Alcuni aspetti che erano ancora nuovi nel 2006 sono ormai di routine. Per esempio, in molti centri non c’è più una “ghigliottina di età” fissa, che prima era di 70 anni. E per i pazienti affetti da cancro, non è più richiesto un tempo minimo di sopravvivenza dopo la terapia oncologica. La valutazione del tempo di attesa per un trapianto di cuore dopo la remissione del tumore dipende molto dal tipo di tumore e dal rischio di recidiva o di morte. metastasi. “Anche l’ordine della terapia antitumorale prima, poi del trapianto, non è più sempre seguito”, ha spiegato il Prof. Mehra. “Nei pazienti con cancro alla prostata poco maligno, a volte viene trattato dopo il trapianto di cuore”.
Novità nelle Linee Guida: Raccomandazioni su fragilità, HIV e Cannabis
Nelle attuali linee guida, un IMC <35 e un’HbA1c <7,5 sono ora considerati i valori limite per un trapianto di cuore. L’inclusione di un paziente nella lista d’attesa per il trapianto di cuore solo sulla base del picco di assorbimento dell’ossigeno (VO2 di picco) non è più raccomandata, in quanto i valori di cut-off possono essere diversi per le donne, i pazienti giovani e le persone in sovrappeso rispetto ai pazienti medi. Invece dell’età, il grado di fragilità è ora considerato un criterio di inclusione o di esclusione, perché anche le persone più giovani possono essere fragili. Le indicazioni di fragilità includono una perdita di peso superiore a 10 kg nell’ultimo anno, deperimento muscolare, lentezza nella deambulazione e scarsa attività fisica. Anche i pazienti con HIV o infezione cronica da HBV/HCV non sono più esclusi a priori dal trapianto di cuore; in determinate circostanze (HIV: assenza di infezioni opportunistiche, buona compliance, HIV RNA non rilevabile) possono essere messi in lista d’attesa.
L’abuso di cannabis, invece, è più problematico. “Non consigliamo di mettere in lista d’attesa i pazienti che non possono dimostrare di aver smesso di fumare marijuana”, ha detto il relatore. “Questi individui sono a maggior rischio di assumere altre droghe illecite e di soffrire di un deterioramento cognitivo. Questo ha un effetto negativo sulla compliance”. Inoltre, il rischio di infezioni fungine aumenta nei “fattoni”. Tuttavia, non solo la marijuana è dannosa, ma anche il normale fumo di sigaretta. Incredibilmente, un terzo dei pazienti ricomincia a fumare dopo un trapianto di cuore! Anche l’aspettativa di vita di questi pazienti è ridotta di un terzo a causa del fumo: la durata di vita mediana di un cuore trapiantato è di circa 15 anni, 4,5 anni in meno per i fumatori.
Cuori di donatori dopo un arresto cardiaco
In Europa, il numero di trapianti di cuore è diminuito negli ultimi 20 anni, mentre il numero di persone in lista d’attesa è triplicato dal 2002. Un organo è disponibile solo per circa la metà delle persone in attesa. Per questo motivo, si stanno cercando metodi per aumentare il numero di cuori da donare. Una possibilità è la “donazione dopo l’arresto cardiaco” (DCD), sulla quale ha fornito informazioni il Prof. Steven Tsui, Cambridge (GB).
Il trapianto di un cuore dopo un arresto cardiaco è possibile solo se il cuore non subisce ischemia. Esistono fondamentalmente tre modi per mantenere in vita il cuore delle persone che muoiono in ospedale per arresto cardiocircolatorio:
- Cardioplegia fredda in situ: dopo un breve periodo di “non contatto” successivo all’inizio della morte, il cuore viene raffreddato con una soluzione cardioplegica [3].
- Perfusione calda in situ: dopo la morte, il cuore viene immediatamente rimosso e trapiantato [4].
- Perfusione calda ex-situ: dopo la morte, il cuore viene rimosso e perfuso all’esterno del corpo per mantenerlo in vita fino al trapianto (enormemente complesso).
Quale di queste opzioni possa essere utilizzata dipende fortemente dalle normative del rispettivo Paese (definizione di morte). Il DCD è fondamentalmente molto controverso perché è associato a molte questioni etiche: quando una persona è veramente morta? E in quali casi dovrebbe essere lecito – se mai lo fosse – non rianimare una persona in arresto cardiocircolatorio, ma rimuovere il suo cuore? In diversi Paesi, i trapianti di cuore vengono eseguiti dopo il DCD nell’ambito di studi. Gli studi attuali di Sydney (Australia) e di Londra e Cambridge (Regno Unito) con un totale di 47 cuori DCD mostrano risultati promettenti: il 97,8% dei cuori è sopravvissuto nei primi 30 giorni dopo il trapianto, l’89,4% nel primo anno. “Il trapianto di cuori DCD può aumentare significativamente il numero di trapianti di cuore nei centri”, ha detto il Prof. Tsui.
Immunosoppressione e insufficienza renale
Il Prof. Finn Gustafsson, di Copenhagen (Danimarca), ha fornito alcuni dati sull’immunosoppressione dopo il trapianto di cuore. Man mano che si rendono disponibili farmaci sempre migliori per sopprimere la reazione di rigetto e che i pazienti vivono sempre più a lungo dopo un trapianto di cuore, gli effetti collaterali dei farmaci immunosoppressivi stanno diventando sempre più evidenti. La tossicità renale della ciclosporina è un problema importante: circa il 20% dei pazienti dopo il trapianto di cuore sviluppa un’insufficienza renale cronica. Questo riduce significativamente la loro aspettativa di vita. Everolimus e sirolimus non sono nefrotossici, ma il passaggio a uno di questi agenti non ha mostrato un miglioramento della funzione renale in diversi studi. “Il problema è che il tasso di filtrazione glomerulare si riduce in modo significativo già nelle prime tre settimane dopo il trapianto”, ha detto il Prof. Gustafsson. “Per questo motivo, la ciclosporina deve essere interrotta il prima possibile dopo il trapianto, o almeno la dose deve essere ridotta in modo significativo”. Tuttavia, questo regime terapeutico ha anche il suo prezzo, perché senza la somministrazione di ciclosporina, le reazioni di rigetto si verificano più frequentemente. È importante che vengano condotti ulteriori studi per migliorare ulteriormente la terapia di immunosoppressione dopo il trapianto di organi, senza che la salute dei pazienti risenta degli effetti collaterali.
Fonte: Simposio “Aspetti nuovi nel trapianto di cuore”, Congresso sull’insufficienza cardiaca dell’ESC, 29 aprile-2 maggio 2017, Parigi (F)
Letteratura:
- Mehra MR, et al: Criteri di selezione per il trapianto di cuore: Linee guida della Società Internazionale per il Trapianto di Cuore e Polmone per la cura dei candidati al trapianto cardiaco – 2006. J Heart Lung Transplant 2006; 25(9): 1024-1042.
- Mehra MR, et al: I criteri di ammissione al trapianto di cuore e polmone della Società Internazionale per il Trapianto di Cuore e Polmone del 2016: un aggiornamento di 10 anni. J Heart Lung Transplant 2016; 35(1): 1-23.
- Dhital KK, et al: Trapianto di cuore adulto con prelievo a distanza e conservazione ex-vivo di cuori di donatori dopo la morte circolatoria: una serie di casi. Lancet 2015; 385(9987): 2585-2591.
- Messer SJ, et al: Valutazione funzionale e trapianto del cuore del donatore dopo la morte circolatoria. J Heart Lung Transplant 2016; 35(12): 1443-1452.
PRATICA GP 2017; 12(7): 42-43
CARDIOVASC 2017; 16(4): 32-33
