Lorsque toutes les autres possibilités de traitement de l’insuffisance cardiaque ont été épuisées, l’option de la transplantation cardiaque reste ouverte pour certains patients. Lors du congrès sur l’insuffisance cardiaque de l’European Society of Cardiology (ESC) à Paris, des experts internationaux ont informé sur les aspects actuels de la transplantation cardiaque. Depuis l’année dernière, il existe de nouvelles directives concernant l’inscription des patients souffrant d’insuffisance cardiaque sur la liste d’attente de transplantation.
Quels sont les critères de sélection des patients pour une transplantation cardiaque ? Le professeur Mandeep Mehra, de Boston (États-Unis), a fait un exposé sur cette question. Les premières lignes directrices ont été rédigées en 2006, une mise à jour a été effectuée en 2016 [1,2]. Certains aspects qui étaient nouveaux en 2006 sont devenus routiniers. Ainsi, dans de nombreux centres, il n’existe plus de “guillotine d’âge” fixe, qui était auparavant de 70 ans. Et pour les patients atteints de cancer, on n’exige plus une durée de survie minimale après le traitement du cancer. L’évaluation du temps à attendre après la rémission de la tumeur avant de procéder à une transplantation cardiaque dépend fortement du type de tumeur et du risque de récidive ou d’infection. une métastase. “Même l’ordre selon lequel le traitement du cancer est d’abord suivi de la transplantation n’est plus toujours respecté”, a expliqué le professeur Mehra. “Chez les patients atteints d’un cancer de la prostate de faible malignité, celui-ci n’est parfois traité qu’après la transplantation cardiaque”.
Nouveau dans les guidelines : recommandations sur la fragilité, le VIH et le cannabis
Dans les directives actuelles, les valeurs de cut-off pour une transplantation cardiaque sont désormais un IMC <35 et une HbA1c <7,5. L’inscription d’un patient sur la liste d’attente pour une transplantation cardiaque sur la seule base de la consommation maximale d’oxygène (peak VO2) n’est plus recommandée, car les femmes, les jeunes patients et les personnes obèses peuvent avoir des valeurs de cut-off différentes de celles des patients moyens. Au lieu de l’âge, le degré de fragilité (“frailty”) est désormais considéré comme un critère d’inclusion ou d’exclusion, car les personnes plus jeunes peuvent aussi être fragiles. Les indices de frailty incluent une perte de poids de plus de 10 kg au cours de la dernière année, une atrophie musculaire, une vitesse de marche lente et une faible activité physique. Les patients atteints du VIH ou d’une infection chronique par le VHB/VHC ne sont plus non plus exclus a priori d’une transplantation cardiaque ; dans certaines circonstances (VIH : pas d’infections opportunistes, bonne observance, ARN du VIH indétectable), ils peuvent être inscrits sur la liste d’attente.
En revanche, l’abus de cannabis est plus problématique. “Nous déconseillons de mettre sur liste d’attente les patients qui ne peuvent pas arrêter de fumer de la marijuana de manière démontrable”, a déclaré le conférencier. “Ces personnes sont plus susceptibles de consommer d’autres drogues illégales et de souffrir de troubles cognitifs. Cela a un mauvais effet sur l’observance”. En outre, le risque d’infections fongiques est plus élevé chez les “fumeurs de joints”. Toutefois, la marijuana n’est pas la seule substance nocive, la fumée de cigarette ordinaire l’est également. Étonnamment, un tiers des patients se remettent à fumer après une transplantation cardiaque ! Le tabagisme réduit également d’un tiers l’espérance de vie de ces patients : la durée de vie médiane d’un cœur transplanté est d’environ 15 ans, contre 4,5 ans de moins pour les fumeurs.
Cœur de donneur après un arrêt cardiaque
En Europe, le nombre de transplantations cardiaques a diminué au cours des 20 dernières années, tandis que le nombre de personnes sur la liste d’attente a triplé depuis 2002. Un organe n’est disponible que pour environ la moitié des personnes en attente. C’est pourquoi des méthodes sont recherchées pour augmenter le nombre de cœurs de donneurs. Une possibilité est le “don après arrêt cardiaque” (DCD), dont a parlé le professeur Steven Tsui, Cambridge (GB).
La transplantation d’un cœur après un arrêt cardio-circulatoire n’est possible que si le cœur ne subit pas d’ischémie. Pour maintenir en vie le cœur des personnes qui meurent d’un arrêt cardio-respiratoire à l’hôpital, il existe en principe trois possibilités :
- Cardioplégie froide in situ : après une courte période “sans contact” après la survenue du décès, le cœur est refroidi avec une solution cardioplégique [3].
- Perfusion chaude in situ : après la survenue du décès, le cœur est immédiatement prélevé et transplanté [4].
- Perfusion chaude ex situ : après la mort, le cœur est prélevé et perfusé à l’extérieur du corps afin de le faire battre jusqu’à la transplantation (extrêmement coûteux).
Les options qui peuvent être utilisées dépendent fortement de la réglementation du pays concerné (définition de la mort). Le DCD est fondamentalement très controversé, car il est lié à de nombreuses questions éthiques : quand une personne est-elle vraiment morte ? Et dans quels cas devrait-on autoriser – si tant est qu’on le fasse – à ne pas réanimer une personne en arrêt cardio-respiratoire, mais à lui prélever le cœur ? Dans plusieurs pays, des transplantations cardiaques après DCD sont effectuées dans le cadre d’études. Des études récentes menées à Sydney (Australie) ainsi qu’à Londres et Cambridge (Royaume-Uni) sur un total de 47 cœurs DCD montrent des résultats prometteurs : 97,8% des cœurs ont survécu les 30 premiers jours après la transplantation, 89,4% la première année. “La transplantation de cœurs DCD peut augmenter de manière significative le nombre de transplantations cardiaques dans les centres”, a déclaré le professeur Tsui.
Immunosuppression et insuffisance rénale
Le professeur Finn Gustafsson de Copenhague (Danemark) a présenté quelques faits concernant l’immunosuppression après une transplantation cardiaque. Alors que des médicaments de plus en plus performants sont disponibles pour supprimer la réaction de rejet et que les patients vivent de plus en plus longtemps après une transplantation cardiaque, les effets secondaires des immunosuppresseurs font désormais l’objet d’une attention accrue. La toxicité rénale de la ciclosporine est un problème majeur : environ 20% des patients ayant subi une transplantation cardiaque développent une insuffisance rénale chronique. Leur espérance de vie s’en trouve considérablement réduite. Bien que l’évérolimus et le sirolimus ne soient pas néphrotoxiques, le passage à l’un de ces agents n’a pas montré d’amélioration de la fonction rénale dans plusieurs études. “Le problème est que le taux de filtration glomérulaire diminue considérablement dès les trois premières semaines après la transplantation”, a déclaré le professeur Gustafsson. “Pour cette raison, la ciclosporine doit être supprimée le plus rapidement possible après la transplantation, ou du moins la dose doit être considérablement réduite”. Cependant, ce régime thérapeutique a également un prix, car sans l’administration de ciclosporine, les réactions de rejet sont plus fréquentes. Il est important que d’autres études soient menées afin d’améliorer encore le traitement immunosuppresseur après une transplantation d’organe sans que la santé des patients ne pâtisse des effets secondaires.
Source : Symposium “Novel aspects in heart transplantation”, Congrès Heart Failure de l’ESC, 29 avril-2 mai 2017, Paris (F)
Littérature :
- Mehra MR, et al : Listing criteria for heart transplantation : International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates – 2006. J Heart Lung Transplant 2006 ; 25(9) : 1024-1042.
- Mehra MR, et al : The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation : A 10-year update. J Heart Lung Transplant 2016 ; 35(1) : 1-23.
- Dhital KK, et al : Transplantation cardiaque adulte avec prélèvement à distance et préservation ex vivo de cœurs de donneurs après une mort circulatoire : une série de cas. Lancet 2015 ; 385(9987) : 2585-2591.
- Messer SJ, et al : Évaluation fonctionnelle et transplantation du cœur du donneur après une mort circulatoire. J Heart Lung Transplant 2016 ; 35(12) : 1443-1452.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(7) : 42-43
CARDIOVASC 2017 ; 16(4) : 32-33
