L’IRM multiparamétrique peut-elle être utilisée dans le triage afin d’éviter des biopsies prostatiques inutiles chez une partie des personnes concernées et de mieux cibler la biopsie chez l’autre ? Selon les résultats d’une étude britannique publiée dans le Lancet, la réponse est “oui”. Les auteurs voient plusieurs avantages à une telle présélection.
Les biopsies transrectale de la prostate guidées par ultrasons (TRUS), actuellement pratiquées chez les hommes suspects de cancer de la prostate ou présentant un taux de PSA élevé et/ou après une palpation/échographie transrectale suspecte, peuvent s’accompagner d’effets secondaires tels que douleurs, infections ou saignements. Il y a également un risque de biopsies superflues ou de surdiagnostic et de surtraitement. Une étude multicentrique appelée PROMIS, menée par la Division de chirurgie et de sciences interventionnelles de l’University College de Londres, a examiné la précision diagnostique de cette méthode par rapport à l’IRM multiparamétrique. La biopsie TPM (Template Prostate Mapping) a été utilisée comme test de référence.
Sensibilité et VAN bonnes
Les participants étaient 576 hommes sans biopsie antérieure mais avec une biopsie recommandée aujourd’hui (y compris les hommes qui ont subi une biopsie antérieure). ceux dont les concentrations de PSA sont inférieures ou égales à 15 ng/ml au cours des trois derniers mois et dont le résultat du toucher rectal numérique est suspect [DRU]). Ils ont subi une IRM multiparamétrique de 1,5 tesla, suivie d’une biopsie TRUS et TPM (dans le cadre d’une procédure combinée). Les différentes enquêtes ont été menées sans recourir aux résultats des autres enquêtes diagnostiques, c’est-à-dire en aveugle. Un carcinome d’au moins 6 mm de long (Maximum Cancer Core Length, MCCL) ou à partir d’un score de Gleason ≥4 + 3 a été considéré comme cliniquement significatif. C’était le cas pour 40%, soit 230 hommes, des patients examinés (au total, 71%, soit 408 hommes, présentaient des tumeurs dans la biopsie TPM).
Il s’est avéré que l’IRM était plus sensible mais moins spécifique que la biopsie TRUS pour les carcinomes cliniquement pertinents. Les valeurs correspondantes (IRM vs. TRUS) étaient :
- Sensibilité 93% (valeur prédictive négative de 89%) vs. 48% (VPN de 74%), p<0,0001
- Spécificité 41% (valeur prédictive positive de 51%) vs 96% (VPP de 90%), p<0,0001.
Après la procédure de biopsie combinée, huit cas d’urosepsie systémique ont en outre été observés dans l’étude.
Que signifient les résultats ?
Après l’IRM, 418 patients, soit 73%, étaient suspectés d’avoir un carcinome pertinent. Pour les 158 patients restants, soit 27%, le risque a été exclu (ou défini comme très faible ou faible). Parmi eux, seuls 17 avaient quand même une tumeur significative (dans le TPM), ce qui signifie que l’IRM était correcte pour 89%, soit 141 patients. Sur les 418 personnes pour lesquelles l’IRM multiparamétrique avait révélé une suspicion, environ la moitié (n=205) ne présentait finalement aucune tumeur ou aucune tumeur pertinente.
La biopsie TRUS a détecté 124 carcinomes cliniquement significatifs, ce qui était le cas pour 111 cas dans la TPM. Inversement, elle a constaté des cancers non pertinents ou pas de cancer du tout chez 452 personnes, alors que 119 ont tout de même présenté une tumeur pertinente par la suite. Une tumeur cliniquement significative sur quatre est donc manquée lors de la biopsie TRUS.
Selon cette étude, l’IRM est bien adaptée pour exclure une tumeur cliniquement significative. Selon les auteurs, l’utilisation optimale serait donc une utilisation séquentielle, dans laquelle la biopsie confirmerait (exclusivement) les résultats suspects de l’IRM.
Améliorer la détection, éviter les biopsies inutiles
Les auteurs proposent donc d’utiliser l’IRM correspondante dans le triage avant une première biopsie de la prostate. Cela permettrait d’éviter une biopsie primaire (inutile) chez environ un quart des patients. Par rapport à la biopsie TRUS seule, l’IRM multiparamétrique associée à la biopsie TRUS augmente simultanément la détection des cas pertinents (et pourrait éviter le surdiagnostic des cas cliniquement non pertinents). L’IRM fournit des informations précises sur la taille du carcinome, les caractéristiques des tissus et la connexion au système vasculaire ou la vascularisation.
La proposition des chercheurs est donc la suivante : Exclure d’abord par IRM les patients présentant une faible probabilité de tumeur, puis pratiquer une biopsie TRUS chez les autres, idéalement guidée par les résultats (anormaux) de l’IRM.
Interprétation de l’imagerie cruciale
Si l’on en croit les résultats de l’étude, l’IRM multiparamétrique constitue aujourd’hui à juste titre une partie importante de l’image globale du diagnostic du cancer de la prostate. La qualité, la pertinence et donc l’utilité d’une telle imagerie, dans le sens d’un dépistage primaire avant biopsie, est élevée, principalement dans les centres spécialisés (comme cela a été le cas dans l’étude PROMIS).
Source : Ahmed HU, et al : Précision diagnostique de l’IRM multiparamétrique et de la biopsie TRUS dans le cancer de la prostate (PROMIS) : une étude confirmatoire de validation appariée. Lancet 2017 Jan 19 ; pii : S0140-6736(16)32401-1 [Epub ahead of print].
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2017 ; 5(3) : 3
