L’evento di formazione continua del Dipartimento di Urologia del 6 marzo 2014 presso l’Ospedale Cantonale di Winterthur ha fornito informazioni su tutti gli aspetti dell’uretra e si è tenuto per la quinta volta. Il Prof. Dr. med. Hubert John e i suoi colleghi hanno discusso le opzioni di terapia conservativa e di trattamento chirurgico e hanno affrontato le caratteristiche speciali dell’incontinenza urinaria nelle donne e negli uomini.
Con circa 400.000 persone colpite in Svizzera, l’incontinenza urinaria è una condizione molto diffusa, ma è ancora un argomento tabù e molti pazienti non osano confidare i loro problemi al medico o a persone del loro ambiente privato. Jan Brachlow, MD, ha definito per la prima volta l’incontinenza urinaria o debolezza della vescica come “qualsiasi forma di perdita involontaria di urina”. Circa un quarto di tutte le donne ne sono colpite, mentre gli uomini hanno tre volte meno probabilità di soffrire di debolezza della vescica. Le diverse forme di incontinenza (Tab. 1) raramente possono essere separate con precisione nella pratica quotidiana; spesso si tratta di forme miste. Il dottor Brachlow li ha presentati in dettaglio.
L’incontinenza da sforzo si riscontra soprattutto nelle donne, ma può verificarsi anche negli uomini dopo un intervento chirurgico alla prostata. I sintomi includono perdite involontarie di urina quando si tossisce, si starnutisce, si ride o si sollevano pesi.
Se i pazienti si lamentano di non riuscire a raggiungere la toilette in tempo, di frequenti stimoli a urinare che si traducono in una perdita involontaria di urina con uno stimolo improvviso e molto forte a urinare, si tratta di incontinenza da urgenza. La causa è che la contrazione del muscolo della vescica non può più essere soppressa. Qui si fa una distinzione tra le forme motorie (vescica iperattiva, malattia di Parkinson, sclerosi multipla o diabete mellito) e le forme sensoriali (cistite, ingrossamento della prostata, calcoli vescicali o tumori della vescica).
L’incontinenza da sovrariempimento, chiamata anche “incontinenza paradossale”, si verifica spesso negli uomini che hanno la prostata ingrossata. I pazienti lamentano una perdita costante di urina, la pressione della vescica è superiore alla pressione dello sfintere e la vescica è percepita come “costantemente piena”. In caso di paraplegia, slittamento del disco o sclerosi multipla, i pazienti possono mancare del controllo dell’inibizione del muscolo della vescica nel cervello, il che porta a uno svuotamento incontrollato della vescica senza stimolo a urinare – il risultato è una perdita completa del controllo sulla vescica.
Diagnosi e chiarimenti
Il Dr. med. Michael Kurz ha poi spiegato la procedura per chiarire l’incontinenza urinaria. “Una buona e completa anamnesi medica è essenziale”, dice il dottor Kurz. Inoltre, occorre prestare attenzione alle cosiddette tattiche di evitamento, ad esempio quando i pazienti evitano specificamente di bere. La Tabella 2 fornisce una panoramica dei punti più importanti che dovrebbero essere inclusi in un’anamnesi medica dettagliata.
Oltre all’esame dei genitali esterni negli uomini, la diagnosi comprende anche un esame rettale digitale con tono sfinterico e protatapalpazione, e nelle donne un’ispezione e palpazione dei genitali femminili, compresa la colposcopia. Inoltre, sono indicati un breve esame neurologico dei segmenti sacrali e della volizione e una citoscopia. In quest’ultimo caso, il tratto urinario inferiore viene ispezionato per individuare eventuali strozzature, chiusura degli sfinteri e movimenti. Le fasi successive sono l’uroflussimetria con misurazione dell’urina residua e la videourodinamica. “Nel nostro lavoro quotidiano, l’obiettivo principale è mantenere o ripristinare la qualità di vita del paziente. Solo se alle due domande “Perde urina?” e “Le dà fastidio?” si risponde affermativamente, è necessario un chiarimento e un trattamento”, dice il dottor Kurz.
Opzioni di terapia conservativa
“In linea di principio, i primi passi nel trattamento dell’incontinenza urinaria sono sempre conservativi”, afferma il dottor Christian Padevit, medico senior del Dipartimento di Urologia, a proposito dell’approccio terapeutico. Sempre secondo la sua valutazione, il livello di sofferenza dei pazienti è decisivo per l’inizio di una terapia, perché spesso si può già ottenere un miglioramento per le persone colpite attraverso una consulenza sullo stile di vita o misure comportamentali. Alcuni esempi includono la riduzione del peso, l’assunzione di diuretici al mattino anziché alla sera, l’assunzione di meno liquidi prima di andare a letto e la riduzione di alcol e caffè, sempre alla sera.
Incontinenza da stress: un pilastro importante della terapia conservativa per l’incontinenza da stress, spesso trascurato, è l’allenamento del pavimento pelvico: “Molti uomini, ad esempio, non sanno nemmeno di avere un pavimento pelvico. Una formazione mirata, soprattutto in fase preoperatoria, può ottimizzare la cura successiva e contrastare l’incontinenza causata dall’intervento chirurgico”.
Possono essere utilizzati anche farmaci tonificanti degli sfinteri, come gli inibitori della ricaptazione della noradrenalina-serotonina (duloxetina e imipramina) e gli α-agonisti (midodrina). Tuttavia, esiste una controindicazione per l’ipertensione arteriosa.
Gli uomini possono essere ulteriormente aiutati con ausili come una pinza per il pene o un preservativo urinario. I pazienti spesso trovano i propri metodi per trovare sollievo, ad esempio un paziente maschio si è aiutato con l’applicazione uretrale di tappi per le orecchie, come ha descritto il dottor Padevit. La cateterizzazione vescicale (transuretrale o sovrapubica) è possibile a breve termine, ma dovrebbe essere evitata se possibile, in quanto esiste il rischio di infezioni croniche dovute al corpo estraneo. La pressoterapia in combinazione con l’estrogenizzazione locale offre alle donne un’altra opzione di trattamento conservativo.
Incontinenza da urgenza: poiché la causa dell’incontinenza da urgenza varia, variano anche le opzioni di trattamento. L’allenamento al bere e alla minzione, con l’obiettivo di >2000 ml di urina/24 ore e circa 300 ml di minzione, aiuta a curare le infezioni croniche, abbassa l’osmolarità dell’urina e protegge lo strato protettivo endoteliale e la depolarizzazione del detrusore.
La terapia medica comprende gli anticolinergici, ma questi possono causare effetti collaterali come costipazione e secchezza delle fauci, e meno spesso disturbi visivi e mal di testa. Un’altra alternativa è l’iniezione di botulino di tipo A nel muscolo detrusore, nonché la riparazione chirurgica dell’ostruzione infravescicale, la neuromodulazione/neurostimolazione e il trattamento delle cause neurologiche o interne dell’incontinenza da urgenza.
Opzioni di terapia chirurgica
Infine, sono state presentate le opzioni chirurgiche per il trattamento dell’incontinenza urinaria. Nelle donne, il nastro vaginale senza tensione (TVT) è diventato lo standard per l’incontinenza da stress”, ha detto il Prof. Hubert John. Negli uomini, anche le tecniche di bendaggio hanno conosciuto una rinascita negli ultimi anni, con la Clinica di Urologia di Winterthur che utilizza un sistema di bendaggio sviluppato in proprio, la sospensione bulbouretrale. A differenza della sling per incontinenza femminile senza tensione, la tensione di questo nastro viene regolata con l’urodinamica intraoperatoria. In definitiva, l’impianto di una protesi sfinterica (AMS 800, Flow-Secure, ecc.) rimane sia per gli uomini che per le donne. Se l’apparato sfinterico è distrutto, raramente è necessaria una diversione urinaria superiore o una vescica ombelicale cateterizzabile per il piccolo intestino. La vescica iperattiva grave può essere trattata in modo promettente con la tossina botulinica A. Un’altra opzione terapeutica per la vescica da urgenza grave è la neuromodulazione sacrale. Le possibilità di terapia chirurgica dell’incontinenza urinaria per donne e uomini si sono sviluppate notevolmente negli ultimi anni.
Fonte: “Tutto sull’uretra”, evento di formazione continua presso la Clinica di Urologia, 6 marzo 2014, Kantonsspital di Winterthur.
PRATICA GP 2014; 9(5): 42-45
