La prevalenza dell’artrite reumatoide (RA) è comune e l’esordio della malattia avviene per lo più nella prima età adulta. Ciò significa che come medico ha molti decenni per lavorare con i pazienti, ma solo poche settimane per ottenere la remissione. Quanto sia stretta questa finestra temporale è stato discusso al congresso DGRh di Dresda.
L’artrite reumatoide (RA) è una malattia infiammatoria cronica sistemica. Fin qui, molto conosciuto e da leggere in ogni libro di testo. Ciò significa che i reumatologi si occupano di una malattia che colpisce l’intero organismo. È cronica perché non può esserci una guarigione spontanea in una situazione in cui il sistema immunitario è stato istruito a distruggere i tessuti dell’organismo. “Sappiamo che i nostri pazienti, se non trattati, vivono 10 anni in meno rispetto alla popolazione sana, ma i pazienti trattati vivono 3 anni in più rispetto alla popolazione sana non trattata”, ha spiegato il Professor Hendrik Schulze-Koops, Unità Reumatismi, Clinica Medica e Policlinico IV, Ospedale Universitario Ludwig Maximilian di Monaco. “Perché stiamo interferendo con i meccanismi infiammatori che mettono fine alla vita in molti aspetti del corpo. Dovremmo essere consapevoli di questo quando parliamo di remissione”.
Come ha spiegato l’esperto, la prima età adulta è una fase in cui il paziente è indolente. Non viene di sua iniziativa da un reumatologo quando compaiono i primi sintomi. Invece, nella migliore delle ipotesi, va dal medico di famiglia, che gli dà alcune compresse. Quando si presenta a uno specialista, molto di ciò che si può ottenere con la terapia farmacologica è già stato perso. In questo contesto, il Prof. Schulze-Koops ha sottolineato con enfasi che l’AR “non è una malattia articolare che fa un po’ male”. Piuttosto, è associata a comorbilità e mortalità significative. E la remissione dovrebbe riferirsi a tutto, comprese le comorbidità, dalle malattie cardiovascolari alla depressione e all’osteoporosi, altrimenti non si tratta di una vera remissione.
Di fondamentale importanza è il fatto che si tratta di una malattia autoimmune. Dopo tutto, il sistema immunitario ha il compito di eliminare un pericolo il più rapidamente possibile. Il reumatologo ci ha ricordato la vecchia regola empirica secondo cui di solito soffriamo di un’infezione acuta per 9 giorni esatti: 3 giorni di attività, 3 giorni di eliminazione, 3 giorni di stop. “Con la RA, quanto tempo ci vuole per andare dal medico: da 7 a 9 mesi”. Durante questo periodo, il sistema immunitario ha l’opportunità di partecipare attivamente all’eliminazione del bersaglio dal paziente. E l’obiettivo è il tessuto connettivo. Questo è il punto da cui dobbiamo partire se vogliamo portare efficacemente in remissione un maggior numero di persone affette da RA in futuro. Perché se si continua a dare al sistema immunitario mano libera contro un microrganismo e a volte si aspettano nove mesi prima di intervenire definitivamente (invece dei nove giorni che ci vorrebbero fisiologicamente), si perde semplicemente troppo terreno.
La gravidanza non è una terapia permanente
Lane & Griffith hanno definito la RA già nel 1890 come una delle malattie più refrattarie e intrattabili che possono colpire il corpo umano. Il Prof. Schulze-Koops ha anche ricordato un testo del 1936 in cui si affermava che il modo più semplice per ottenere la remissione di una paziente con RA era quello di rimanere incinta. – “Ma non è una terapia permanente”. Questo esempio, tuttavia, mostra quanto frustrante sia stato il decorso della malattia per molti medici nell’ultimo secolo. Le remissioni “relativamente complete” erano così rare da essere considerate una curiosità medica.
Realtà dell’approvvigionamento 2019
La situazione nel 2019, invece, è indubbiamente migliorata, anche se a un livello ancora spaventosamente basso. Grazie alla diagnosi precoce, non c’è una progressione così intensa come quella di 30 o 40 anni fa. Tuttavia, la realtà della cura con i nuovi biologici oggi è una remissione clinica del 25-30% (Fig. 1). “Ma questo non può essere l’obiettivo”, ha detto l’esperto in modo conciso.
Nel corso dell’AR, i siti che in seguito saranno radiologicamente evidenti si creano nel primo anno e sono rilevabili. Un paziente con RA, completamente radiografato, non ha quasi nessuna erosione nei primi 12 mesi. Tra il primo e il secondo anno, il 70% dell’erosione visibile in seguito può essere previsto radiologicamente. L’anno successivo il 100%. “In altre parole: Se aspetto 2 anni con il mio paziente prima che venga curato, allora tutto è perduto”, afferma il Prof. Schulze-Koops. “Non esiste una remissione radiologica che si verifica a causa di cambiamenti erosivi di riempimento” (Fig. 2).
Il decorso della malattia dipende dalle prime settimane. Uno studio svedese del 1995 ha randomizzato un gruppo di pazienti e li ha trattati per 8 mesi con placebo e poi DMARD o con DMARD fin dall’inizio. (Fig. 3). Il decorso radiologico mostra che nei primi 8 mesi il divario si allarga – e poi si allarga ancora di più, sebbene la terapia sia identica da quel momento in poi. “Più tardi si arriva, più deficit funzionali si hanno e più veloce è lo slancio di distruzione che non possiamo recuperare”, ha concluso il reumatologo.
Alcune settimane sono cruciali
La durata della malattia dei pazienti ambulatoriali al primo contatto con un reumatologo era di 2 anni in media nel 1994. Nel 2015 sono stati 7 mesi. Solo questo è indubbiamente un progresso. Tuttavia: la linea guida S2e del 2018 sulla terapia dell’AR con farmaci modificanti la malattia afferma che la terapia DMARD dovrebbe essere iniziata non appena viene diagnosticata l’AR, e che l’inizio più precoce possibile per l’AR di nuova diagnosi dovrebbe essere “in modo ottimale entro 12 settimane dalla comparsa dei sintomi” – non a 7 mesi.
Perché queste poche settimane sono così importanti? – Il Prof. Schulze-Koops lo ha dimostrato utilizzando i dati di una meta-analisi composta dagli studi originali di induzione della remissione dei biologici (Fig. 4) . Qui è stato dimostrato quanto sia alta la probabilità di portare un paziente in remissione. La linea del tempo rappresenta una settimana. Di conseguenza, ogni settimana di ritardo nel trattamento riduce dell’1% la probabilità di portare un paziente in remissione. “E ora pensi: 7 mesi prima che un paziente con RA venga indirizzato a un reumatologo in Germania per 4 settimane (0,7×12×4) fa 34% – perdiamo un terzo dell’opportunità di portare il paziente in remissione a causa del modo in cui lo introduciamo alla terapia”.
Il fatto che la maggior parte dei pazienti si presenti solo quando la malattia immunologica ha già raggiunto un livello che rende impossibile tenere di nuovo sotto controllo l’AR è, secondo l’esperto, il punto centrale che i reumatologi dovranno affrontare in futuro. Per questo motivo ha concluso il suo appello ai colleghi affinché aprano le consultazioni per l’artrite ancora prima e preferiscano invece rimandare un paziente con una malattia cronica a volte, per avvicinarsi in questo modo all’obiettivo della remissione.
Sommario
- La RA è comune, cronica, causa una grave distruzione delle ossa e delle articolazioni ed è associata a una serie di manifestazioni extramuscoloscheletriche pericolose per la vita.
- L’inizio precoce di un’adeguata terapia immunosoppressiva può cambiare il decorso dell’AR e prevenire in modo affidabile le complicanze caratteristiche.
- Ogni settimana (!) di ritardo nella terapia riduce dell’1% la probabilità di raggiungere la remissione.
- La RA è comune, porta alla distruzione della cartilagine e dell’osso ed è associata a una significativa comorbilità. Si tratta di una malattia del sistema immunitario attivato e NON di un disturbo del dolore muscoloscheletrico.
Fonte: Simposio industriale “Parliamo di JAK”, Organizzatore: AbbVie
InFo PAIN & GERIATRY 2019; 1(1): 24-25 (pubblicato il 24.11.19, prima della stampa).
PRATICA GP 2019, 14(12): 20-22
