Opzioni di rivascolarizzazione nelle ulcere arteriose – una panoramica

Circa il dieci per cento di tutti i pazienti con un’ulcera alla gamba soffre di un’ulcera arteriosa. L’ambiente della ferita mostra disturbi trofici della pelle e degli annessi cutanei. La terapia delle ulcere arteriose comprende essenzialmente la riduzione dei fattori di rischio, la terapia locale della ferita e le procedure di rivascolarizzazione. Si distingue tra rivascolarizzazione aperta (chirurgica) e interventistica primaria, sebbene esistano anche procedure ibride.

L’ulcus cruris arteriosum è un difetto nell’area del mantello dei tessuti molli della pelle della parte inferiore della gamba, dovuto a un’insufficiente perfusione arteriosa e quindi a un insufficiente apporto di ossigeno al tessuto. La causa principale della limitata perfusione arteriosa è ancora una volta la cosiddetta arteriosclerosi. Arteriosclerosi – anche aterosclerosi – è un termine ombrello per i processi che portano all’indurimento e all’ispessimento della parete arteriosa. Questo porta a un restringimento del lume vascolare con conseguente restrizione della perfusione post-stenotica e quindi un apporto insufficiente di ossigeno e substrato al tessuto.

In linea di principio, le alterazioni arteriosclerotiche possono interessare tutti i distretti vascolari. A seconda della gravità e del distretto vascolare, possono verificarsi gravi patologie secondarie come apoplessia, infarto del miocardio, insufficienza renale, angina addominale o ulcerazioni alle gambe (ulcus arteriosum). L’arteriosclerosi si sviluppa nel corso degli anni e può essere asintomatica per anni.

I fattori di rischio classici e principali dell’ aterosclerosi sono [1–3]:

• Genetica (predisposizione familiare)
• Il fumo
• Ipertensione arteriosa
• Diabete
• Iperlipidemia
• Ipercolesterolemia
• Sindrome metabolica
• Esposizione a metalli pesanti (in particolare arsenico, piombo, cadmio)
• Iperomocisteinemia

Nel frattempo, però, i processi infiammatori cronici subclinici o le infezioni vengono sempre più messi a fuoco [4–6].

La terapia delle ulcere arteriose comprende essenzialmente le seguenti 3 aree:

• Riduzione dei fattori di rischio
• Terapia locale della ferita
• Procedure di rivascolarizzazione.

Scelta guidata dai criteri della procedura di rivascolarizzazione

La rivascolarizzazione è il termine utilizzato per descrivere le procedure che riparano i restringimenti arteriosi (stenosi) o colmano le occlusioni. Si può fare una distinzione tra aperto (chirurgico) e principalmente interventistico. Anche le forme combinate (interventi ibridi) sono sempre più utilizzate. Prima della rivascolarizzazione, è necessaria una diagnostica mirata per creare una roadmap di successo per il paziente. È qui che entra in gioco una diagnosi passo dopo passo. Oltre all’anamnesi e ai risultati clinici, è possibile scegliere tra ulteriori procedure strumentali. Si pensi alla determinazione dell’ABI (Indice Brachiale della Caviglia) e alle procedure sonografiche duplex. L’angiografia, che si tratti di angiografia con risonanza magnetica o di angiografia a sottrazione digitale (DSA), è solitamente obbligatoria prima dell’intervento di bypass. Ma non sono solo i vasi bersaglio a dover essere definiti con precisione prima dell’intervento. Come parte della preparazione anestesiologica, la resistenza del sistema cardiopolmonare deve essere valutata e, se necessario, migliorata prima dell’intervento. Anche altre regioni vascolari, soprattutto le carotidi, devono essere valutate prima dell’intervento con una sonografia duplex, per evitare un possibile ictus perioperatorio.

Nel complesso, le misure di rivascolarizzazione complesse sono come un viaggio a lungo raggio, la cui portata deve essere ben ponderata e ben preparata.

Procedure interventistiche: Per molto tempo, la puntura di un’arteria più grande è stato l’approccio standard. Ad esempio, l’arteria femorale comune è stata perforata nell’inguine e le stenosi o le occlusioni di breve durata sono state passate e dilatate con un filo guida morbido. Nel frattempo, possono essere perforati anche i vasi più piccoli nella parte inferiore della gamba e possono essere trattati retrogradamente i restringimenti o le occlusioni brevi [7].

Le procedure interventistiche possono essere eseguite in analgesia, il che rappresenta un vantaggio significativo nei pazienti multimorbidi.

Procedure chirurgiche: La causa di un’ulcera arteriosa è solitamente un restringimento e/o una stenosi prolungata. Se la terapia interventistica non è possibile, entrano in gioco interventi chirurgici come tromboendarterectomie e bypass [8]. Nelle trombendarterectomie, vengono rimossi il calcio intraluminale, lo strato interno (intima) e talvolta anche la parte centrale della parete arteriosa (media).

Come materiale di bypass, la preferenza deve essere data principalmente al tessuto proprio dell’organismo, ad esempio la vena. Il materiale proprio dell’organismo (autologo) presenta vantaggi significativi rispetto al materiale estraneo, in termini di tassi di apertura e di suscettibilità alle infezioni. D’altra parte, sono necessari tempi di intervento più lunghi quando si utilizza materiale autologo.

Le procedure chirurgiche – se correttamente indicate – hanno tassi di apertura più elevati rispetto alle procedure interventistiche e dovrebbero quindi essere privilegiate se è disponibile l’esperienza.

La rivascolarizzazione deve essere personalizzata per il paziente e mira a prevenire l’amputazione maggiore (sopra la caviglia) e a ottenere la chiusura della ferita [9].

Il progetto di rivascolarizzazione dipende da

• Presenza di una vena di bypass adeguata
• Condizioni preesistenti del paziente
• Capacità del paziente di essere anestetizzato
• Estensione dell’ulcerazione

I casi di studio 1-3 sono esempi clinici di opzioni di rivascolarizzazione.

Non è solo il singolo paziente a determinare la forma di rivascolarizzazione. La scelta della procedura dipende anche dal repertorio del terapeuta e dell’istituzione. Oggi è un notevole sforzo umano, economico e logistico avere sempre a disposizione tutte le possibili opzioni terapeutiche. Pertanto, la decisione dipende non solo da ciò che il paziente “porta in tavola”, ma anche dall’esperienza locale. I pazienti con ulcere arteriose sono pazienti gravemente malati con comorbilità significative [10].

Le rivascolarizzazioni arteriose non sono interventi curativi di per sé, ma hanno un carattere riparativo e limitato nel tempo. Questa circostanza non è sempre facile da comunicare al paziente. Un trattamento di successo delle ulcere arteriose richiede quindi un’intensa collaborazione tra infermieri e medici, coinvolgendo diverse sottospecialità.

Messaggi da portare a casa

• In età avanzata, molte persone lottano con una ridotta perfusione degli arti inferiori a causa del restringimento delle arterie. Una conseguenza temuta è lo sviluppo di un’ulcera nella parte inferiore della gamba.
• Circa il dieci per cento di tutti i pazienti con un’ulcera alla gamba soffre di un’ulcera arteriosa. L’ambiente della ferita mostra disturbi trofici della pelle e degli annessi cutanei.
• La terapia delle ulcere arteriose comprende essenzialmente la riduzione dei fattori di rischio, la terapia locale della ferita e le procedure di rivascolarizzazione. Si distingue tra rivascolarizzazione aperta (chirurgica) e interventistica primaria. Anche gli interventi ibridi sono sempre più utilizzati.

Letteratura:

1. Heneghan HM, Sultan S: Omocisteina, il colesterolo del 21° secolo. Impatto dell’iperomocisteinemia sulla pervietà e sulla sopravvivenza senza amputazioni dopo l’intervento per l’ischemia critica degli arti. J Endovasc Ther 2008; 15(4): 399-407.
2. Selvin E, Erlinger TP: Prevalenza e fattori di rischio della malattia arteriosa periferica negli Stati Uniti: risultati del National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circolazione 2004; 110(6): 738-743.
3. Middeke M: Sviluppo, diagnosi e prevenzione dell’arteriosclerosi [Sviluppo, diagnosi e prevenzione dell’arteriosclerosi]. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144(5): 293.
4. Raggi P, et al: Ruolo dell’infiammazione nella patogenesi dell’aterosclerosi e interventi terapeutici. Aterosclerosi 2018; 276: 98-108.
5. Wolf D, Ley K: Immunità e infiammazione nell’aterosclerosi. Circ Res 2019; 124(2): 315-327.
6. Hemmat N, et al: Infezione virale e aterosclerosi. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018; 37(12): 2225-2233.
7. Dominguez A3^rd, et al: Terapia endovascolare per l’ischemia critica degli arti. Expert Rev Cardiovasc Ther 2015; 13(4): 429-444.
8. Farber A, et al: sperimentatori BEST-CLI. Chirurgia o terapia endovascolare per l’ischemia cronica minacciosa degli arti. N Engl J Med 2022 Nov 7. doi: 10.1056/NEJMoa2207899.
9. Wang J, et al: Interventi vascolari percutanei rispetto agli interventi di bypass nei pazienti con ischemia critica degli arti: una meta-analisi completa. Ann Surg 2018; 267(5): 846-857.
10. Ciocan RA, et al: Modello demografico e di comorbilità dei pazienti con ischemia critica degli arti. Folia Med (Plovdiv) 2017; 59(1): 14-22.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2022; 32(6): 12–16