Opzioni di trattamento chirurgico per gli aneurismi intracranici

L’aneurisma intracranico è una condizione potenzialmente pericolosa per la vita e deve essere inviato a una clinica specializzata per una valutazione. Il trattamento è possibile sia chirurgico che endovascolare e dovrebbe essere deciso da un team esperto in entrambe le tecniche. Il rischio del trattamento è basso in mani esperte e viene paragonato al rischio individuale di rottura. Gli aneurismi rotti devono essere trattati entro 24 ore, a causa dell’elevato rischio di rottura.

Gli aneurismi intracranici sono una sfida per il neurochirurgo curante. Oltre alle procedure di trattamento, che richiedono competenze tecniche speciali da parte del neurochirurgo, il processo decisionale su se e con quale tecnica deve essere trattato un determinato aneurisma è particolarmente impegnativo. Nel caso di aneurismi rotti, che di solito sono accompagnati da un’emorragia subaracnoidea grave per il paziente, l’indicazione al trattamento immediato è chiara, poiché aumenta il rischio di una nuova rottura entro le prime settimane. Per gli aneurismi non rotti, il rischio di rottura deve essere attentamente soppesato rispetto al rischio di trattamento e discusso in dettaglio con il paziente. In linea di massima, esistono due approcci terapeutici consolidati per gli aneurismi sia rotti che non rotti: Oltre alla chiusura chirurgica microchirurgica dell’aneurisma con una clip in titanio dall’esterno (clipping microchirurgico), esiste anche la possibilità di chiudere l’aneurisma mediante un microcatetere attraverso l’inguine, introducendo chip di platino (coiling endovascolare). Esistono vantaggi e svantaggi per entrambe le procedure e per altre opzioni di trattamento meno frequentemente utilizzate, che oggi vengono determinate su base interdisciplinare e paziente-specifica.

Introduzione (epidemiologia, fisiopatologia e fattori di rischio)

Gli aneurismi intracranici sono rigonfiamenti della parete arteriosa, che si verificano soprattutto in corrispondenza dei rami dei vasi e hanno una prevalenza di circa il 3,2% nella popolazione adulta [1,2]. I tipi più comuni di aneurisma sono gli aneurismi sacculari, seguiti dagli aneurismi fusiformi, che coinvolgono un intero segmento del vaso (Fig. 1A). La causa esatta degli aneurismi intracranici è sconosciuta, ma si pensa che diversi fattori giochino un ruolo nel loro sviluppo. Oltre alla predisposizione genetica, anche lo stress emodinamico e le reazioni infiammatorie nell’area della parete del vaso possono portare al suo rimodellamento e promuovere lo sviluppo di aneurismi [2,3]. Anche i pazienti che soffrono di malattie renali policistiche e di malattie del tessuto connettivo, come la sindrome di Marfan, hanno un rischio maggiore di sviluppare un aneurisma. I fattori di rischio cardiovascolare, come l’uso di sigarette e l’ipertensione, così come i pazienti con un’anamnesi familiare positiva, sono anche associati allo sviluppo dell’aneurisma [2].

Trattamento degli aneurismi non rotti

Per gli aneurismi non rotti, il rischio di rottura deve essere attentamente soppesato rispetto al rischio di trattamento e discusso in dettaglio con il paziente. Nella maggior parte dei casi, questi aneurismi vengono diagnosticati come reperti accidentali negli esami di risonanza magnetica o di tomografia computerizzata e i pazienti colpiti sono privi di sintomi. Soprattutto in questa situazione, è molto importante un colloquio dettagliato con il paziente, che comprenda l’identificazione dei fattori di rischio e la spiegazione delle possibili opzioni di trattamento e dei loro rischi [4].

È noto che le dimensioni dell’aneurisma sono un importante fattore di rischio per la rottura. In uno studio prospettico multicentrico (ISUIA), è stato ulteriormente dimostrato che, oltre alle dimensioni dell’aneurisma, anche la localizzazione dell’aneurisma influisce sul rischio di rottura [5,6]. Gli aneurismi nell’area stromale vertebrobasilare hanno un rischio maggiore di rottura. Oltre a questi criteri radiologici, i fattori specifici del paziente (età, origine etnica, ipertensione arteriosa e consumo di nicotina), così come una precedente SAB dovuta a un altro aneurisma intracranico, sono fattori di rischio importanti che devono essere presi in considerazione nella decisione di trattamento [2]. Sulla base di studi clinici, negli ultimi anni sono stati pubblicati alcuni punteggi, come il punteggio PHASES, per aiutare il processo decisionale [7,8]. Se il rischio di rottura è superiore al rischio di trattamento, si raccomanda il trattamento dell’aneurisma. Queste decisioni vengono oggi prese in grandi centri – come il nostro dell’Ospedale Universitario di Zurigo – in una conferenza neurovascolare interdisciplinare e poi discusse con il paziente.

Una volta presa la decisione di trattare un aneurisma, si deve trovare la migliore procedura possibile per il paziente, su base individuale. In linea di principio, oggi sono disponibili due metodi di trattamento per la chiusura dell’aneurisma: la chiusura chirurgica microchirurgica dell’aneurisma con una clip in titanio (clipping microchirurgico) e la procedura basata su microcateteri attraverso l’inguine con chiusura dell’aneurisma mediante l’inserimento di chip di platino nel lume dell’aneurisma (coiling endovascolare) (Fig. 1B) [2]. Ci sono vantaggi e svantaggi per entrambe le procedure e per altre terapie meno utilizzate. Nei pazienti anziani e negli aneurismi situati nella circolazione posteriore, si preferisce il trattamento endovascolare, in quanto il rischio del trattamento chirurgico è piuttosto elevato rispetto al rischio del trattamento endovascolare. Gli aneurismi che hanno un collo stretto sono molto adatti al trattamento endovascolare. Il clipping chirurgico è raccomandato nei pazienti più giovani, negli aneurismi con un collo largo e soprattutto negli aneurismi distali (ad esempio gli aneurismi della biforcazione mediale), in quanto questi non possono sempre essere completamente eliminati con la tecnica endovascolare. Inoltre, il rischio di recidiva è significativamente più basso nei pazienti clippati, il che è proprio ciò che deve essere preso in considerazione nei pazienti giovani. Se il clipping non è possibile per un tipo particolare di aneurisma con una parete molto sottile e fragile (aneurisma a vescica), l’aneurisma può essere trattato con l’aiuto della tecnica di avvolgimento, in cui la parete del vaso viene sostenuta con muscolo, cotone idrofilo o Teflon. In rari casi, quando l’aneurisma coinvolge l’intera parete del vaso (aneurismi fusiformi), il vaso può essere ricostruito per via endovascolare con uno stent speciale (ad esempio, un “deviatore di flusso”) – tuttavia, la situazione dei dati non è ancora evidente in questo caso. (Fig.1B). Se l’area cerebrale distale è sufficientemente rifornita da altri vasi, il vaso può anche essere completamente chiuso (“intrappolamento”). Se l’apporto di sangue è insufficiente, a volte è necessario mantenere il flusso nella sezione del vaso da occludere mediante un bypass extracranico-intracranico. Un bypass di questo tipo può essere utilizzato anche per aneurismi sacculari complessi con uno sbocco vascolare incorporato nell’aneurisma.

In casi rari, si può prendere in considerazione un bypass intracranico-intracranico se due vasi sono anatomicamente in una relazione posizionale molto stretta tra loro (ad esempio, nel caso di aneurismi dell’arteria cerebellare posteriore inferiore) (Fig. 1C). Questi interventi complessi vengono offerti solo in centri altamente specializzati.

Trattamento degli aneurismi rotti

L’incidenza della rottura di un aneurisma con emorragia subaracnoidea (SAB) è di circa sei-otto su 100.000 all’anno e il 50-60% di questi pazienti muore direttamente o come conseguenza della SAB [2]. Il rischio di recidiva nell’emorragia subaracnoidea aneurismatica è molto alto ed è di circa il 2% al giorno nelle prime due settimane, del 40% dopo un mese e del 50% dopo sei mesi se l’aneurisma non viene trattato [2]. Per questo motivo, il trattamento di un aneurisma rotto è consigliato praticamente entro 24 ore. Le procedure di trattamento sono analoghe a quelle per gli aneurismi non rotti, ma oggi l’angiografia a sottrazione digitale (DSA) è raccomandata come prima cosa nei pazienti stabili per una visualizzazione accurata dell’aneurisma e l’esclusione di altri aneurismi; un tentativo di chiusura endovascolare può essere eseguito nella stessa sessione [9,10]. Se non è possibile un coiling completo, si deve eseguire un trattamento chirurgico con clipping. Nei pazienti giovani, in buone condizioni cliniche, in alcune localizzazioni aneurismatiche periferiche (biforcazione MCA) o nei pazienti con emorragia intracerebrale aggiuntiva che richiede un’ulteriore evacuazione dell’ematoma, il clipping chirurgico è solitamente raccomandato come opzione primaria.

Nonostante la chiusura regolare dell’aneurisma e il conseguente rischio molto basso di rottura, ci sono ancora altri rischi per i pazienti con SAB nelle prime settimane dopo l’evento emorragico. Oltre a un disturbo del deflusso del liquido cerebrospinale dovuto a componenti emorragiche nel sistema ventricolare (idrocefalo) e a un possibile attacco epilettico, questo include il vasospasmo cerebrale, che può diventare sintomatico fino al 20% dei pazienti e può portare a una grave ischemia [2]. Per questo motivo, i pazienti con SAB aneurismatico devono essere strettamente monitorati neurologicamente in un’unità di terapia intensiva specializzata, al fine di iniziare immediatamente il trattamento chirurgico dell’idrocefalo (creazione di un drenaggio ventricolare esterno o di uno shunt ventricolo-peritoneale) o il trattamento farmacologico/endovascolare del vasospasmo, se necessario.

Sommario

Oggi, per il trattamento degli aneurismi cerebrali sono disponibili sia procedure microchirurgiche che endovascolari. La scelta della tecnica deve essere determinata in base al singolo paziente e all’interdisciplinarità. Gli aneurismi rotti devono essere trattati immediatamente a causa dell’elevato rischio di rottura, anche se nel caso di aneurismi incisionali, asintomatici, il rischio di rottura deve essere soppesato rispetto al rischio di trattamento.

Letteratura:

1. Vlak MH, et al: Prevalenza di aneurismi intracranici non rotti, con enfasi su sesso, età, comorbidità, Paese e periodo di tempo: una revisione sistematica e meta-analisi. Lancet Neurol 2011; 10:  626-636.
2. Fusco MR, et al: Gestione chirurgica ed endovascolare degli aneurismi cerebrali. Int Anesthesiol Clin 2015; 53: 146-165.
3. Hashimoto T, et al: Aneurismi intracranici: legami tra infiammazione, emodinamica e rimodellamento vascolare. Neurol Res 2006; 28: 372-380.
4. Burkhardt JK, et al.: [Aneurisma intracerebrale – opzioni di trattamento, consenso informato e aspetti legali]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2011; 105: 535-541.
5. Houdart E: Commento all’articolo “Aneurismi intracranici non rotti – rischio di rottura e rischi di intervento chirurgico”. Studi internazionali sugli aneurismi intracranici non rotti”. N Engl J Med 1998; 339: 1725-1733.
6. Wiebers DO, et al: Studio internazionale degli aneurismi intracranici non rotti I. Aneurismi intracranici non rotti: storia naturale, esito clinico e rischi del trattamento chirurgico ed endovascolare. Lancet 2003; 362: 103-110.
7. Backes D, et al: Punteggio PHASES per la previsione della crescita dell’aneurisma intracranico. Stroke 2015; 46: 1221-1226.
8. Etminan N, et al: Il punteggio di trattamento dell’aneurisma intracranico non rotto: un consenso multidisciplinare. Neurologia 2015; 85: 881-889.
9. Molyneux A, et al: International Subarachnoid Aneurysm Trial Collaborative G. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) sul clipping neurochirurgico rispetto al coiling endovascolare in 2143 pazienti con aneurismi intracranici rotti: uno studio randomizzato. Lancet 2002; 360: 1267-1274.
10. Spetzler RF, et al: Il Barrow Ruptured Aneurysm Trial: risultati a 6 anni. J Neurosurg 2015; 123: 609-617.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(5): 26-28