Il 10 aprile 2014, il quinto simposio annuale della Società Svizzera per l’Ansia e la Depressione (SGAD) si è svolto presso il Centro Congressi Dolder Grand di Zurigo. Relatori di prim’ordine hanno fornito informazioni sulle terapie attuali, sulle tendenze epidemiologiche e sulle prospettive future del trattamento farmacologico.
(ee) Il simposio per l’anniversario è stato aperto dall’ex Presidente della Confederazione Svizzera Hans-Rudolf Merz con un discorso divertente sulle sue esperienze di confine. Questo include, ad esempio, l’aver assistito a un raid aereo in Libano nel 1982 e quindi all’inizio della guerra in Medio Oriente, o l’essersi trovati di fronte, molto più tardi, ai piani di costruzione di una bomba nucleare durante una riunione del Consiglio federale – sapendo che questi piani sarebbero stati consegnati a un dittatore sospettato di terrorismo. Impressionante anche la descrizione della crisi bancaria del 2008, che ha provocato un arresto cardiaco con coma di quattro giorni per Merz, che all’epoca era Ministro delle Finanze. “In seguito, ho letto diversi libri sulle esperienze di pre-morte”, ha detto Merz, “ma non riuscivo a capirli, perché non ho vissuto nulla di simile. Per lui, che non crede in una vita ultraterrena, questa drastica esperienza ha significato soprattutto una cosa: prestare ancora più attenzione al modo in cui conduce la sua vita, per non perdere l’amore e la gioia della vita.
Depressione e disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza
I disturbi d’ansia si manifestano in circa l’11,5% dei bambini e degli adolescenti, la depressione nell’1-5% e l’ADHD nel 2-5%, ha informato il Prof. Dr med Dipl. Psico. Susanne Walitza, Direttore medico del KJPD presso l’Ospedale Universitario di Zurigo. Nella percezione pubblica, l’ADHD è in primo piano, anche se i disturbi d’ansia sono significativamente più comuni. La maggior parte dei bambini sotto i 12 anni soffre di ansia da separazione (4%), tanto da non poter frequentare l’asilo, ad esempio. Negli adolescenti, le fobie specifiche (16%) e le fobie sociali (7%) sono le più comuni, e la prevalenza diminuisce con l’età. Le ragazze sono più spesso colpite da sintomi di depressione e ansia rispetto ai ragazzi. Oltre a un’anamnesi medica dettagliata, per la diagnosi si ricorre anche a uno screening con questionari specifici o a un questionario. vengono utilizzati strumenti di valutazione. Anche i familiari più stretti devono essere sempre consultati e, in alcuni casi, si raccomanda anche una visita scolastica. A parte il disturbo, i bambini con disturbi d’ansia difficilmente si presentano in modo più evidente rispetto agli altri bambini. Al contrario, i bambini con depressione mostrano più spesso anomalie evidenti (compromissione più elevata, clima familiare più negativo, comorbilità mentali).
Il trattamento si basa su tre pilastri: Psicoeducazione, psicoterapia comportamentale e farmacologica. “La psicoeducazione consiste, tra le altre cose, nello spiegare ai genitori che non hanno sbagliato tutto nell’educazione”, ha detto il Prof. Walitza. “C’è una forte componente genetica nei disturbi d’ansia, fino al 70% nell’ansia da separazione”. Tra le psicoterapie, la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) ha un livello di evidenza I; è la terapia di prima scelta per i bambini e gli adolescenti. Tuttavia, ci sono prove limitate da studi recenti che la CBT funziona meglio di altre terapie attive. A Zurigo, ad esempio, le fobie sociali vengono trattate con il programma “Non fare la rana”. È adatto ai bambini di età compresa tra i sette e i dodici anni e prevede circa 20 sessioni a intervalli settimanali, di cui quattro per i genitori.
La terapia farmacologica nei bambini e negli adolescenti è utile nei casi di psicoterapia infruttuosa, nei casi molto gravi o nelle situazioni in cui i farmaci rendono possibile la partecipazione alla psicoterapia. Gli SSRI sono efficaci, ma l’imipramina, altri triciclici e le benzodiazepine non sono raccomandati. Un effetto positivo è stato dimostrato negli studi soprattutto con la fluoxetina, in un’analisi Cochrane anche con la fluvoxamina. In un recente studio di Zhang et al. Tuttavia, l’accettazione e la tollerabilità sono state più elevate per sertralina, paroxetina, escitalopram e venlafaxina. La combinazione di farmaci e CBT è ancora considerata più efficace (tasso di risposta del 71%, floxetina solo 60%, CBT solo 43%). Secondo gli ultimi studi, la suicidalità non aumenta con la somministrazione di un farmaco; solo con le terapie combinate di farmaci si registra un tasso più elevato di comportamento suicida.
Ricerca epidemiologica: attuale e rilevante per la pratica
Il Prof. Dr. med. Jules Angst, Ospedale Psichiatrico Universitario di Zurigo, ha fornito un’interessante panoramica dello “Studio di Zurigo”, condotto tra il 1978 e il 2008 con circa 300 uomini e donne ciascuno. I partecipanti avevano 20 anni all’inizio dello studio e sono stati intervistati in media ogni quattro-cinque anni sulla depressione e sui disturbi d’ansia. Nel 2008, il 57% dei partecipanti era ancora lì. Lo studio di Zurigo è l’unico al mondo con così tante indagini sui pazienti nell’arco di 30 anni.
L’incidenza cumulativa dei disturbi d’ansia è superiore al 40% e al 35% per i disturbi affettivi. I disturbi d’ansia generalizzati (GAD) aumentano notevolmente dopo i 30 anni – a differenza di altri disturbi d’ansia. Tutti i disturbi studiati si verificano meno frequentemente negli uomini rispetto alle donne, ad eccezione della mania, in cui il rapporto è di 1:1. La prevalenza del trattamento per la depressione nelle donne è del 44%. La maggior parte delle diagnosi viene fatta una sola volta, quindi si tratta di disturbi episodici che scompaiono. È interessante notare che i soggetti ansiosi hanno mostrato un tasso di sopravvivenza più elevato, per tutte le cause di morte. “In termini evolutivi, la paura ha senso perché esiste ancora oggi”, ha detto il Prof. Angst. “L’ansia protegge le persone, e forse le persone ansiose hanno un vantaggio di sopravvivenza perché vivono uno stile di vita più cauto”. Le persone con GAD o attacchi di panico mostrano lo stesso modello di comorbilità. Questo fatto indica un’origine biologica comune di queste malattie. Ci sono anche delle analogie tra il disturbo bipolare e la depressione.
Il livello di sofferenza nelle persone affette è indipendente dalla durata della malattia – simile a quello dei disturbi del dolore. “Pertanto, i criteri diagnostici di due settimane per la depressione maggiore e di tre o sei mesi per il GAD non sono validi”, ha detto il relatore. Ha proposto quattro giorni per la depressione e due settimane per il GAD come nuovi criteri. Questa proposta dovrebbe essere testata da studi indipendenti. Il Prof. Angst raccomanda non solo di determinare la durata degli episodi, ma anche di chiedere al paziente quanti giorni all’anno è ostacolato dalla condizione e quanto è forte la sofferenza (ad esempio con una scala analogica). Per tutte le sindromi psicologiche e somatiche che producono sintomi soggettivi, la necessità di trattamento è fortemente correlata al livello di sofferenza. Questo criterio fallisce, tuttavia, nei casi di ipomania/mania, sindromi psicotiche e disturbi da dipendenza, in quanto non c’è alcuna sensazione di malattia o malessere. non c’è alcuna comprensione della malattia.
Come tratteremo l’ansia e la depressione tra dieci anni?
Il Prof. Dr. med. Florian Holsboer, Istituto Max Planck per la Psichiatria, Monaco di Baviera, ha azzardato uno sguardo al futuro. In Europa, la prevalenza nell’arco della vita dei disturbi affettivi è del 16,3% (USA 21, Giappone 5,6) e dei disturbi d’ansia del 19% (USA 25, Giappone 4,7). Tuttavia, questi valori elevati non devono indurci a banalizzare la depressione, perché si tratta di una malattia molto grave per tutti coloro che ne sono affetti. Gli antidepressivi portano alla guarigione nel 70% dei pazienti, ma i farmaci impiegano troppo tempo per funzionare e hanno troppi effetti collaterali. Pertanto, la ricerca nel campo degli antidepressivi è urgentemente necessaria. Il Prof. Holsboer ha spiegato alcune altre aree di ricerca:
- I pazienti depressi hanno spesso livelli elevati di ormone di rilascio della corticotropina (CRH) nel liquido cerebrospinale. Lo stress aumenta il rilascio di CRH, che rende le persone in grado di affrontare le situazioni minacciose: L’ansia aumenta, il sonno è disturbato, il desiderio sessuale viene meno – e aumenta il rischio di depressione. I bloccanti del CRH potrebbero funzionare nelle persone con livelli elevati di CRH, e ci sono già risultati di ricerca positivi nei topi.
- L’effetto clinico degli antidepressivi è determinato, tra l’altro, dall’efficienza geneticamente determinata delle “molecole guardiane” nel cervello. Queste molecole proteggono il cervello da sostanze estranee, impedendo il loro ingresso attraverso la barriera emato-encefalica. Più efficienti sono le molecole guardiane, più inefficiente è la terapia. I test genetici che determinano l’efficacia delle molecole guardiane potrebbero essere un aiuto decisionale per il medico.
- Così si chiama. Le molecole chaperone, ad esempio FKBP5, determinano quale funzione svolge il recettore dei glucocorticoidi. Gli individui con il tipo di rischio FKBP5 hanno un rischio maggiore di depressione, quindi FKBP5 potrebbe essere adatto come bersaglio farmacologico. Le molecole che antagonizzano la FKBP5 potrebbero prevenire le malattie legate allo stress (ad esempio, il disturbo da stress post-traumatico o la depressione).
In futuro, sarà probabilmente possibile distinguere meglio le diverse popolazioni di pazienti, ad esempio utilizzando l’EEG o i test genetici. Di conseguenza, i farmaci possono essere utilizzati in modo più specifico. Il relatore si aspetta innovazioni soprattutto dalla genetica umana e dalla genomica, dai biomarcatori che mappano la fisiopatologia (imaging, ormoni, EEG) e dalla biologia chimica.
DSM-5 e ICD-11: cosa deve sapere per la pratica
Il Prof. Dr. med. Erich Seifritz, Ospedale Psichiatrico Universitario di Zurigo, ha chiuso il simposio spiegando lo sviluppo del DSM-5 e dell’ICD-11, nonché le innovazioni del DSM-5. I sistemi di classificazione diagnostica hanno diverse funzioni, tra cui il miglioramento della comunicazione e la derivazione delle terapie da una diagnosi. L’ICD è stato sviluppato dall’OMS, il DSM dall’Associazione Americana di Psichiatria (APA). All’inizio, l’affidabilità del DSM era bassa, soprattutto per le diagnosi basate su concetti (ad esempio, “depressione nevrotica”). Dal 1991, c’è stata una convergenza formale tra l’ICD (ICD-10) e il DSM (allora DSM-3R). La pubblicazione dell’ICD-11 è prevista per l’estate 2015.
Il DSM-5 è stato pubblicato nel maggio 2013. Una nuova caratteristica dei disturbi affettivi è la divisione dei disturbi depressivi e bipolari in due capitoli. L’entità dei disturbi d’ansia è specificata in modo più preciso e per la suicidalità è stata trovata una scala qualitativa a quattro livelli. Le nuove diagnosi sono il disturbo della regolazione delle emozioni nei bambini e negli adolescenti (DMDD), il disturbo disforico premestruale e il disturbo depressivo indotto da sostanze/medicinali (Tab. 1). Il DMDD sostituisce la precedente diagnosi di disturbo bipolare nei bambini e negli adolescenti, che è stata abbandonata. Nel DSM-5, il criterio di esclusione “lutto semplice” viene omesso dalla diagnosi di depressione maggiore. La gravità e i sintomi psicotici nella depressione maggiore sono separati nel DSM-5.
Allen Frances, l’autore del DSM-IV, critica fortemente il DSM-5, tra l’altro nel suo libro “Normal” (Dumont Verlag). La sua critica principale è rivolta alla diagnosi DMDD e all’omissione del criterio di esclusione “semplice dolore” nella depressione maggiore. Questo “medicalizzerebbe la normalità”. Il Prof. Seifritz ha formulato le sue contro-argomentazioni in modo chiaro:
- Il DSM-IV ha causato una sorta di epidemia di disturbo bipolare nei bambini. Nel giro di un decennio, la diagnosi di “disturbo bipolare” nei bambini è aumentata di 40 volte, compresa l’indicazione di neurolettici atipici nei bambini (con problemi noti e pericoli potenziali, come effetti poco chiari sullo sviluppo cerebrale, sindrome metabolica, ecc.) Questo è ciò che la diagnosi DMDD sta cercando di evitare.
- Nel DSM-5, il criterio di esclusione “lutto semplice” è stato abbandonato per la depressione maggiore, perché non era comprensibile il motivo per cui il lutto per una persona cara dovesse escludere la depressione, ma il lutto per altri eventi di vita gravi (incidente grave, cancro, perdita del lavoro) no.
- Secondo il DSM-IV, il 46% della popolazione statunitense ha una diagnosi psichiatrica diagnosticabile in qualche momento della sua vita, con il DSM-5 la cifra è ancora più alta. Ma questo dovrebbe essere un problema? L’influenza ha una prevalenza nell’arco della vita del 100% – eppure nessuno sostiene che questa malattia venga diagnosticata troppo spesso e che quindi non sia affatto una malattia. Se si critica il fatto che con il DSM-5 troppe persone hanno ricevuto una diagnosi psichiatrica, si tratta piuttosto di un’espressione della stigmatizzazione della malattia mentale.
Fonte: Congresso annuale della Società Svizzera per l’Ansia e la Depressione (SGAD), 10 aprile 2014, Zurigo.
InFo Neurologia & Psichiatria 2014; 12(3): 32-34
