Opzioni terapeutiche nella pratica dopo la disintossicazione dall’alcol

Immaginate se il 90% di tutti i tumori maligni non venisse diagnosticato o venisse rilevato come reperto incidentale, ma non trattato in modo specifico. Impossibile? Fortunatamente, la situazione è diversa per i tumori, ma non per i disturbi da uso di alcol.

Secondo le stime dell’Ufficio federale della sanità pubblica, circa 250.000 persone in Svizzera sono dipendenti dall’alcol e quasi un quarto delle persone di età superiore ai 15 anni ha un consumo di alcol ad alto rischio [1]. Non solo le persone colpite e i loro parenti devono affrontare le conseguenze, che comprendono più di 1600 decessi all’anno, ma anche la società paga: i costi sociali del consumo di alcol ammontano a circa 4,2 miliardi di franchi svizzeri [2], il 9% di tutti i costi di trattamento negli ospedali svizzeri sono causati da disturbi legati all’alcol.

In contrasto con questi immensi costi di follow-up, solo un numero estremamente ridotto di alcolisti riceve un trattamento specifico: Circa 500 persone all’anno nelle strutture di ricovero per dipendenze e circa 13.500 nei centri di consulenza ambulatoriali.

Si stima che i fornitori di cure primarie vedano circa tre quarti delle persone colpite una volta all’anno, ma spesso per altri disturbi di salute, come problemi di stomaco, incidenti o disturbi del sonno. Il collegamento con l’aumento del consumo di alcol è raramente affrontato apertamente. Un intervento breve mirato può riuscire a far compiere ai pazienti il primo passo, la disintossicazione in regime di ricovero. Quali sono le opzioni di trattamento disponibili nella pratica dopo la disintossicazione?

Sfide specifiche dopo il trattamento di astinenza

Circa la metà dei pazienti vuole essere astinente a lungo termine dopo la disintossicazione, mentre l’altra metà cerca di controllare il consumo di alcol senza specificare chiaramente cosa si intende. Quest’ultimo è un approccio promettente anche dal punto di vista medico, soprattutto nel caso di forme più lievi di disturbo da uso di alcol [3].

A differenza dell’ICD-10, ancora valido, che permetteva solo una distinzione tra abuso di alcol e dipendenza da alcol, il DSM-5 [4] contiene una nuova valutazione dei disturbi da uso di sostanze. Questi non sono più separati categoricamente, ma descritti come un evento monodimensionale, che consente una differenziazione in forme lievi, moderate e gravi, con le quali gli obiettivi terapeutici possono anche essere meglio adattati alla gravità del disturbo.

Valutazione clinica

Già durante la disintossicazione ospedaliera, si dovrebbe fissare un appuntamento di controllo con il medico di famiglia per la prima settimana dopo la dimissione. Questo dovrebbe comportare elogiare il paziente per le sue prestazioni e concentrarsi sui cambiamenti positivi. Nel caso di una forma grave di disturbo da uso di alcol, la sindrome da dipendenza secondo l’ICD-10, l’obiettivo primario dovrebbe essere il mantenimento dell’astinenza. La guida NICE CG115 (2011) afferma: “L’astinenza è l’obiettivo appropriato per la maggior parte delle persone con dipendenza da alcol e per le persone che abusano di alcol e hanno una comorbidità psichiatrica o fisica significativa (per esempio, depressione o malattia epatica legata all’alcol)”. [5].

Tuttavia, alcuni pazienti non vogliono seguire la chiara raccomandazione medica di astinenza, nonostante la presenza di una grave dipendenza da alcol. In questi casi o in presenza di un uso dannoso o rischioso, ha senso puntare a una riduzione dell’uso come obiettivo terapeutico temporaneo per quanto riguarda la quantità, il tempo e la frequenza, nel senso di riduzione e minimizzazione del danno [6]. Uno strumento di supporto in questo caso è l’applicazione gratuita [7,8]. I pazienti esperti di Internet possono fare un test sul bere online, stabilire i loro obiettivi personali di consumo e tenere un diario dettagliato sul bere. Se lo desiderano, possono inviare regolarmente rapporti sullo stato al loro medico di famiglia.

Opzioni farmacologiche

Gli approcci terapeutici di supporto all’astinenza o di riduzione del danno dovrebbero includere interventi farmacologici.  L’efficacia generale di questi approcci è stata dimostrata da studi approfonditi con il più alto livello di evidenza [9]. I farmaci approvati per il trattamento dei disturbi da uso di alcol hanno punti di partenza diversi (tab. 1). Il disulfiram ^(Antabus®) provocherebbe una forte reazione di intolleranza quando l’alcol viene assunto di nuovo e funziona, tra l’altro, attraverso un effetto deterrente. L’acamprosato ^(Campral®) riduce il desiderio di alcol (“craving/strappo”) e può quindi aiutare a garantire l’astinenza. Gli antagonisti degli oppiacei naltrexone ^(Naltrexin®) e nalmefene ^(Selincro®) riducono il numero di giorni in cui si beve e la quantità di alcol consumata e sono quindi classificati come approcci di riduzione del danno.

Disulfiram (^Antabus®): L’uso di disulfiram (DS) richiede informazioni dettagliate, un’elevata compliance e, di norma, un’assunzione controllata e supervisionata. Dopo l’assunzione di disulfiram, anche una piccola quantità di alcol provoca una reazione estremamente spiacevole e forse pericolosa (reazione disulfiram-alcol). L’uso è particolarmente indicato per quei pazienti che hanno preso una decisione sicura a favore dell’astinenza totale. Oltre all’effetto farmacologico, l’assunzione di DS può portare a consolidare la decisione di astinenza, una volta presa, e rendere più facile per i pazienti lottare quotidianamente. L’assunzione dovrebbe essere di almeno sei mesi, meglio un anno. Prima di interrompere l’assunzione di alcol, deve essere effettuata una valutazione dettagliata dell’astinenza, devono essere discussi i possibili fattori di rischio e deve essere concordata una linea d’azione su come procedere in caso di assunzione eccessiva di alcol. All’inizio della terapia con la DS, si devono avere contatti almeno mensili e si devono eseguire gli esami di laboratorio raccomandati (vedere le informazioni tecniche).

Acamprosato (^Campral®): Il trattamento con acamprosato (ACP) deve essere iniziato il prima possibile dopo l’interruzione del trattamento. L’ACP può essere inteso come un modulatore del complesso del recettore NMDA, anche se l’esatto meccanismo d’azione non è ancora del tutto chiaro. L’effetto si riflette in una riduzione soggettiva del desiderio di bere, che si percepisce aumentare con la durata dell’assunzione. L’ACP è particolarmente indicato per i pazienti che si sforzano di raggiungere l’astinenza e che soffrono soggettivamente di “craving”. Ha effetti piuttosto lievi sul rischio di ricaduta e sulla durata dell’astinenza [10]. L’ACP funziona meglio con i pazienti che hanno come obiettivo terapeutico l’astinenza totale e che vogliono stabilizzare i cambiamenti già positivi dopo un periodo più lungo di astinenza.

Naltrexone (^Naltrexin®) e nalmefene (^Selincro®): I due antagonisti degli oppioidi (OA) sono adatti come supporto farmacologico nel trattamento dell’astinenza degli alcolisti dopo la disintossicazione e devono essere inseriti in un programma di terapia psicosociale completo. Modulano le funzioni dopaminergiche, cortico-mesolimbiche e quindi riducono direttamente la pressione del bere. La ricompensa e il rilassamento sperimentati soggettivamente e solitamente innescati dall’alcol si riducono o non si verificano, il che porta a una riduzione o sospensione dell’assunzione di alcol. Il nalmefene viene assunto solo nei “giorni a rischio”, mentre la naltrexina deve essere assunta continuamente, secondo le informazioni degli specialisti. Gli studi hanno dimostrato una riduzione dei “giorni di consumo pesante”. Gli effetti collaterali riferiti da molti pazienti sotto forma di vertigini, nausea, insonnia, mal di testa e confusione limitano la gamma di utilizzo.

Un tentativo di terapia con uno degli antagonisti degli oppioidi deve essere preso in considerazione se c’è un’anamnesi familiare o un “craving/strappo” molto sentito. Gli OA sono particolarmente indicati per i pazienti con incidenti ripetuti che hanno come obiettivo la riduzione del consumo di alcol per ridurre i danni.

Affrontare le ricadute

In caso di recidiva ripetuta o di mancato raggiungimento degli obiettivi terapeutici concordati, si devono assolutamente includere nel trattamento offerte specifiche, poiché di solito si va oltre l’ambito delle normali operazioni di studio.

Cooperazione

Il disturbo da uso di alcol è un evento complesso. La composizione genetica, i fattori di rischio individuali, lo stress psicosociale e, soprattutto, i disturbi psichiatrici che li accompagnano richiedono una stretta collaborazione con istituzioni specializzate, soprattutto nel caso delle forme croniche e più gravi. Soprattutto i disturbi affettivi, i disturbi d’ansia, le conseguenze dei traumi e le sindromi da deficit di attenzione si manifestano frequentemente nei pazienti dipendenti e richiedono un trattamento da parte di specialisti. In questo modo, i fornitori di cure primarie possono essere sollevati e i pazienti possono essere trattati in modo ottimale.

Nel caso di forme lievi, spesso è sufficiente una conversazione di apprezzamento con un medico, un breve intervento da parte di un medico o un rinvio ai centri di consulenza sulle dipendenze, che di solito sono organizzati su base decentrata. Gli interventi specifici si concentrano sull’insegnamento di un modello di disturbo e recupero. I pazienti vengono istruiti sulla connessione tra stress/tensione e uso di sostanze, vengono sviluppate strategie generali di risoluzione dei problemi e vengono praticate diverse tecniche di riduzione della tensione. In dettaglio, questi possono essere, ad esempio, il rilassamento muscolare progressivo, i metodi di riduzione dello stress basati sulla consapevolezza, i metodi immaginativi, gli sport di resistenza e molto altro ancora.

Prospettiva

Una collaborazione intensiva tra i fornitori di cure primarie e gli specialisti può riuscire a ridurre il drammatico sottoutilizzo delle persone con problemi di alcol. Oggi sono disponibili diverse strategie di trattamento, la cui efficacia deve essere verificata a intervalli appropriati. Le strategie farmacologiche disponibili e le possibilità di intervento breve dovrebbero essere utilizzate più intensamente in futuro.

Messaggi da portare a casa

• I fornitori di cure primarie svolgono un ruolo cruciale nel garantire l’astinenza dopo la disintossicazione.
• Grazie alla stretta collaborazione con istituzioni specializzate, anche i corsi più severi e complessi possono essere accompagnati con successo.
• L’uso mirato degli interventi farmacologici disponibili può aumentare il tasso di successo.
• Oltre agli approcci orientati all’astinenza, dovrebbero essere offerti approcci di riduzione del danno.
• L’apprezzamento di ciò che è stato raggiunto finora e l’apprezzamento di tutti gli sforzi sono alla base di tutti gli sforzi terapeutici. In questo modo, i problemi di alcol possono essere trattati molto più precocemente, in modo più completo e con maggior successo.

Letteratura:

1. Monitoraggio delle dipendenze in Svizzera (2013-2015), UFSP.
2. Fischer B, et al.: Costi legati all’alcol in Svizzera. Rapporto finale commissionato dall’Ufficio federale della sanità pubblica. Contratto n. 12.00466. 2014; Polynomics, Olten.
3. Körkel J: Il bere controllato. Una panoramica. Terapia delle dipendenze 2002; 3(2): 87-964.
4. Falkai P, Wittchen H-U, (eds. Edizione tedesca): Criteri diagnostici DSM-5 2015, Berna.
5. Centro Nazionale di Collaborazione per la Salute Mentale (Regno Unito): Disturbi da Uso di Alcol: Diagnosi, Valutazione e Gestione del Bere Nocivo e della Dipendenza da Alcol. 2014; Linea guida NICE 115.
6. Linea guida S3 Screening, diagnosi e trattamento dei disturbi legati all’alcol, registro AWMF n. 076-001 (al 28.02.2016)
7. www.redalc.ch (al 10.2017)
8. www.arud.ch/app.html (al 10.2017)
9. Centro per il trattamento dell’abuso di sostanze: Incorporare le farmacoterapie dell’alcol nella pratica medica: una revisione della letteratura. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration (USA); 2009. Protocolli di miglioramento del trattamento SAMHSA/CSAT.
10. Rösner S, et al: Antagonisti oppioidi per la dipendenza da alcol. Cochrane Database Syst Rev 2010; (12): CD001867.
11. Leggio L, Garbutt J C, Addolorato G: Efficacia e sicurezza del baclofen nel trattamento dei pazienti dipendenti dall’alcol. CNS Neurol Disord Drug Targets 2010; 9(1): 33-44.
12. Furieri F A, Nakamura-Palacios E M: Il gabapentin riduce il consumo di alcol e il craving: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. J Clin Psychiatry 2007; 68(11): 1691-1700.
13. Martinotti G, et al: Efficacia e sicurezza del pregabalin nella dipendenza da alcol. Adv Ther 2008; 25(6): 608-618.
14. Baltieri D A, et al: Confronto tra topiramato e naltrexone nel trattamento della dipendenza da alcol. Addiction 2008; 103(12): 2035-2044.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(6): 9-12.