Al Congresso EHA di Milano, gli esperti hanno discusso le opzioni di trattamento per i pazienti con leucemia mieloide acuta. I pazienti anziani, in particolare, hanno ancora una prognosi sfavorevole in caso di chemioterapia intensiva. Anche il trapianto di cellule staminali allogeniche viene preso in considerazione solo in casi selezionati. Ciò che rimane è la chemioterapia palliativa. Quali sono i successi che ci si può aspettare?
La leucemia mieloide acuta (AML) è un sottotipo di leucemia che inizia nel midollo osseo e si diffonde rapidamente al sangue e ad altre parti del corpo. Si possono distinguere diverse forme di AML, a seconda dello stadio di maturazione delle cellule tumorali al momento della diagnosi e della differenza rispetto alle cellule normali. L’AML è principalmente una malattia dell’età avanzata e si verifica un po’ più frequentemente negli uomini. La patogenesi è in gran parte poco chiara. Spesso, nelle cellule della LAM si trovano mutazioni del DNA, che potrebbero essere state causate, tra l’altro, da radiazioni o sostanze chimiche. I possibili fattori di rischio sono quindi:
- Esposizione alle radiazioni
- Precedente trattamento con chemioterapia o radioterapia
- Precedenti trattamenti per la leucemia linfoblastica acuta infantile
- Fumare, soprattutto dopo i 60 anni.
- Una precedente malattia del sangue come le sindromi mielodisplastiche
- Alcune malattie genetiche come la sindrome di Down, l’anemia di Fanconi, la sindrome di Shwachman e la sindrome di Diamond-Blackfan.
Esistono due approcci terapeutici principali utilizzati per la LAM: la chemioterapia e il trapianto di cellule staminali/ midollo osseo. Il 2013 ha segnato il 40° compleanno del cosiddetto regime 3+7: citarabina e un’antraciclina nella terapia di induzione. “Nei giorni 1-3, viene somministrata la daunorubicina, ad esempio, come dose standard di 45 mg/m2, e nei giorni 1-7, viene somministrata la citarabina, ad esempio, come 100 mg/m2. amministrato. Pochi approcci terapeutici ai tumori maligni sono rimasti costanti come questo. La longevità è radicata nella costellazione di modelli genetici dell’AML, che può spiegare la mancanza di successo di molti nuovi approcci. Gli attuali studi randomizzati controllati sono abbastanza convincenti da cambiare lo status quo?” è stata la domanda posta dal Prof. Adriano Venditti, MD, Roma, al Congresso EHA di Milano.
La terapia di induzione, che ha lo scopo di distruggere tutte le cellule leucemiche nel midollo osseo e nel sangue, è seguita da una terapia post-remissione per prevenire le ricadute. Questo è fondamentale per la sopravvivenza a lungo termine senza malattia.
Cosa fare con i pazienti anziani?
Il confine tra pazienti “anziani” e “giovani” con AML è spesso fissato a 60 anni. La chemioterapia intensiva mostra una prognosi significativamente migliore nei pazienti più giovani rispetto a quelli più anziani: Ciò è dovuto principalmente ad alcune caratteristiche di rischio di quest’ultima popolazione. Per esempio, c’è una maggiore prevalenza di costellazioni citogenetiche prognosticamente sfavorevoli o la sovraespressione di geni che causano resistenza ai farmaci. Inoltre, le comorbidità e le tossicità previste possono rappresentare delle controindicazioni alla chemioterapia intensiva. Il trapianto allogenico di cellule staminali è anche associato a un aumento della mortalità e della morbilità nei pazienti anziani. Pertanto, viene presa in considerazione solo per alcune persone selezionate di questa popolazione. In definitiva, l’età stessa rimane un fattore prognostico indipendente nella LAM.
Pertanto, sostanze come l’azacitidina sono state studiate come chemioterapia palliativa per i pazienti anziani con AML a bassa proliferazione (blasti del midollo osseo ≤30%). Visti i risultati poco soddisfacenti di altre terapie, questa offriva un buon beneficio in termini di sopravvivenza globale [1] e ben presto è diventata lo standard di cura per le persone anziane non intensamente trattabili con AML, 20-30% di blasti nel midollo osseo e displasia multilineare. Attualmente si sta verificando se la somministrazione di azacitidina sia efficace anche nei pazienti anziani affetti da AML con più del 30% di blasti nel midollo osseo o se mostri un effetto aggiuntivo in combinazione con la chemioterapia intensiva.
Uno di questi studi multicentrici, randomizzati di fase III è stato presentato anche al Congresso EHA: AML-001 [2]. Ha studiato l’effetto dell’azacitidina rispetto ai regimi convenzionali nei pazienti con AML de novo o secondaria di nuova diagnosi (>30% di blasti nel midollo osseo). I partecipanti avevano più di 65 anni e non erano idonei per un trapianto di cellule staminali allogeniche. Prima della randomizzazione, i 488 pazienti sono stati assegnati a uno dei tre regimi convenzionali (scelta della migliore terapia individuale): chemioterapia intensiva (3+7), citarabina a basso dosaggio o “best supportive care” (BSC). Sono stati poi randomizzati a ricevere
Gruppo 1 (n=241): Azacitidina (75 mg/m2/tgl, per via sottocutanea per sette giorni in ogni ciclo di 28 giorni).
Gruppo 2 (n=247): il regime convenzionale precedentemente selezionato (45 hanno ricevuto BSC, 158 citarabina a basso dosaggio e 44 la chemioterapia intensiva).
Risultati: L’endpoint primario era la sopravvivenza globale, che aveva una mediana di 10,4 mesi nel gruppo 1 e di 6,5 mesi nel gruppo 2 (p=0,829). Mentre questo punto non ha raggiunto la significatività statistica, un’analisi di sensibilità prespecificata per la sopravvivenza globale ha mostrato un beneficio significativo: 12,1 vs. 6,9 mesi (p=0,019). La sopravvivenza a 1 anno è stata del 47 contro il 34% per l’azacitidina resp. per i regimi convenzionali.
Secondo il ricercatore principale Hervé Dombret, MD, Parigi, questi sono i migliori dati di sopravvivenza globale e a un anno osservati finora con la terapia a bassa intensità per i pazienti anziani con AML. Gli eventi avversi ematologici di grado 3 e 4 si sono verificati più frequentemente con l’azacitidina rispetto alla BSC e altrettanto frequentemente rispetto agli altri due regimi convenzionali.
Fonte: Congresso EHA 2014, 12-15 giugno 2014, Milano
Letteratura:
- Fenaux P, et al: L’azacitidina prolunga la sopravvivenza globale rispetto ai regimi di cura convenzionali nei pazienti anziani con leucemia mieloide acuta a bassa conta midollare. J Clin Oncol 2010 Feb 1; 28(4): 562-569.
- Dombret H, et al: Risultati di uno studio di fase 3, multicentrico, randomizzato, in aperto, sull’azacitidina (aza) rispetto ai regimi di cura convenzionali (ccr) nei pazienti anziani con leucemia mieloide acuta (aml) di nuova diagnosi. EHA 2014 #Abstract LB2433.
CONGRESSO SPECIALE 2014; 44-46
