Palpitazioni

Le palpitazioni sono un sintomo comune e di solito di origine innocua. Un’anamnesi mirata, insieme all’esame clinico e all’ECG a riposo, permettono di decidere quali pazienti devono essere indirizzati a una diagnostica più estesa e dove si può scegliere un approccio exspective. Una panoramica dell’attuale triage diagnostico e dei concetti terapeutici di base.

Le palpitazioni (lat. palpitare = tremare, sbattere le palpebre) sono un sintomo frequente nei consulti medici di base e cardiologici [1] e sono descritte dai pazienti, tra l’altro, come balbettii cardiaci, palpitazioni, palpitazioni o cadute. Il termine palpitazioni implica un’azione cardiaca sgradevole, aumentata, accelerata o irregolare [2]. Le cause di questi sintomi sono varie e vanno dalle extrasistoli innocue alle tachiaritmie ventricolari potenzialmente letali. La diagnosi delle palpitazioni è talvolta difficile e lunga a causa della natura solitamente transitoria dei sintomi/aritmie. Nella maggior parte dei pazienti, la causa delle palpitazioni è benigna e il rischio di mortalità è complessivamente basso [3].

Il compito dei medici curanti è quello di documentare e diagnosticare eventuali aritmie (correlazione sintomi-ritmo), stratificare il rischio e infine fornire un trattamento il più possibile specifico per l’aritmia. Sulla base di un’attenta anamnesi, dell’esame clinico e dell’esecuzione di un ECG a riposo, si effettua una valutazione clinica iniziale e si decide quali pazienti devono essere sottoposti a una diagnostica più mirata e ulteriore possibile.

Cause

Dal punto di vista fisiopatologico, le palpitazioni possono essere attribuite a diversi meccanismi/cause (Tab.1), per cui si possono formare tre categorie: Da un lato, contrazioni troppo rapide, irregolari o lente e forti nel contesto dei disturbi del ritmo; dall’altro, contrazioni intensificate e violente con un movimento cardiaco anomalo nel caso di malattie cardiache strutturali o di aumento del volume dell’ictus; infine, cambiamenti nella percezione soggettiva del battito cardiaco, come nei disturbi psicosomatici [4].

Le palpitazioni nel contesto delle aritmie possono essere scatenate da extrasistoli atriali e ventricolari, da aritmie ventricolari o sopraventricolari regolari o irregolari. Il sesso maschile, l’età avanzata, le palpitazioni irregolari, una cardiopatia preesistente e la durata dell’episodio >5 min sono suggestivi di una causa ritmogenica delle palpitazioni [3].

Oltre alle malattie cardiache strutturali, anche le malattie psicosomatiche sono una causa frequente di palpitazioni. In primo luogo, si deve escludere una genesi somatica (aritmia, malattia cardiaca strutturale). Non è raro che ai pazienti con tachicardia sopraventricolare venga erroneamente diagnosticata una malattia psicosomatica, che alla fine può essere curata con una terapia antiaritmica. L’età più giovane e il sesso femminile possono indicare una causa psicosomatica [5].

Soprattutto nella tachicardia sinusale, ma anche nella fibrillazione atriale, nella tachicardia atriale (multifocale) e meno nelle altre tachiaritmie, si devono considerare le malattie interne (ipertiroidismo, anemia, infezioni, diselettrolitemia, ecc.), gli stimolanti o i farmaci.

Diagnostica di base

La base per chiarire le palpitazioni è un’anamnesi dettagliata. Dopo che il paziente ha descritto i suoi sintomi, le palpitazioni devono essere esplorate in modo specifico. La tabella 2 riassume le domande più importanti. Le domande riguardano da un lato la valutazione dei sintomi durante gli episodi, dall’altro il comportamento del battito cardiaco, nonché la frequenza degli episodi e i possibili fattori scatenanti. Inoltre, la questione della sincope associata, della morte cardiaca improvvisa (parenti di 1° e 2° grado) e la presenza di una cardiopatia strutturale possono già fornire una prima stratificazione del rischio.Quando si caratterizzano le palpitazioni, può essere utile chiedere al paziente di pre-segnalare il ritmo e la frequenza delle palpitazioni. L’anamnesi può fornire indicazioni generali di aritmie specifiche, ma l’accuratezza diagnostica complessiva è bassa [6].

Nell’esame clinico, l’obiettivo è quello di cercare prove di malattie cardiache strutturali (viziatura, cardiomegalia, segni di insufficienza cardiaca, ecc.) e possibili malattie sistemiche (ipertiroidismo, anemia, ecc.).

Se il paziente avverte delle palpitazioni durante la consultazione, il primo passo è eseguire un ECG a riposo. L’ECG a 12 derivazioni durante le palpitazioni è considerato il gold standard diagnostico. È indispensabile nella valutazione delle palpitazioni/potenziali aritmie. Nel caso di palpitazioni persistenti, si può stabilire direttamente una correlazione sintomo-ritmo. Altrimenti, l’ECG viene utilizzato per un’ulteriore stratificazione del rischio e per chiarire la causa [4], (Tab. 3).

Gli esami di laboratorio approfonditi non fanno parte della diagnosi iniziale. Secondo gli autori, tuttavia, i valori tiroidei (TSH +/- valori tiroidei periferici), l’emoglobina e i valori dell’infiammazione umorale dovrebbero essere determinati generosamente in caso di anomalie cliniche, in quanto possono influenzare in modo significativo la diagnosi e, in particolare, il successivo trattamento.

L’anamnesi, l’esame clinico e l’ECG a riposo consentono una valutazione iniziale e aiutano a decidere quali pazienti devono essere ulteriormente chiariti. Il seguente diagramma di flusso illustra il processo di chiarificazione (Fig. 1).

Diagnostica avanzata

Se la causa delle palpitazioni non è chiara dopo la diagnostica di base, la diagnostica avanzata deve essere valutata dal cardiologo, soprattutto se c’è l’evidenza di una rilevanza emodinamica delle palpitazioni, di una cardiopatia strutturale o di altre “bandiere rosse”. (Tab.2). Nei pazienti con risultati cardiaci strutturalmente normali e con episodi rari (oligosintomatici), questo può essere omesso. Nel work-up esteso, la correlazione dei sintomi con il ritmo è il gold standard per confermare la diagnosi e classificare le palpitazioni in cause ritmogene e non ritmogene. A seconda della frequenza e della durata degli episodi, viene selezionato un dispositivo di monitoraggio appropriato (scheda 4) .

Idealmente, la documentazione dell’aritmia vera e propria ha successo; allo stesso tempo, l’inizio e la fine dell’aritmia forniscono informazioni importanti sul suo meccanismo e sulla diagnosi esatta. La specificità dei test è elevata, almeno per distinguere se le palpitazioni sono ritmogene o non ritmogene. La sensibilità varia a seconda del dispositivo e della domanda (tab. 5).

Oltre alla diagnosi/registrazione dell’ECG ai fini della correlazione sintomo-ritmo, anche l’ecocardiografia con la questione della cardiopatia strutturale fa parte del work-up esteso. L’ecocardiografia fornisce informazioni importanti che possono essere utili sia per la stratificazione del rischio che per l’origine dell’aritmia. Ad esempio, una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) <35% aumenta la probabilità di tachiaritmie ventricolari e di morte cardiaca improvvisa, così come i risultati della cardiomiopatia ipertrofica (ostruttiva) o della displasia aritmogena del ventricolo destro [9]. Una marcata dilatazione atriale sinistra è associata a un’aumentata incidenza di fibrillazione atriale.

A seconda dei risultati dell’ecocardiografia e della diagnostica del ritmo, sono necessari ulteriori chiarimenti (risonanza magnetica cardiaca, diagnostica dell’ischemia, catetere cardiaco sinistro, esame elettrofisiologico, ecc. In modo ottimale, dopo la diagnostica estesa, è possibile confermare la diagnosi e iniziare una terapia specifica. Altrimenti, si dovrebbe almeno decidere se un approccio espansivo è giustificabile sulla base della stratificazione del rischio.

Terapia

I fattori scatenanti, la cardiopatia strutturale curabile (ad esempio, CHD) o la malattia sistemica devono essere affrontati direttamente. In caso di aritmie documentate, deve essere effettuata, per quanto possibile, una terapia farmacologica o catetere mirata (ad esempio, indagine elettrofisiologica e ablazione della via lenta nella classica tachicardia da rientro del nodo AV). Se necessario, vengono utilizzati anche pacemaker, defibrillatori cardioverter impiantabili (ICD) o dispositivi per la terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT).

I fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, diabete, obesità, nicotina, ecc.) devono essere trattati in modo coerente, poiché è noto che questi hanno un’influenza sfavorevole sulla prognosi dei pazienti e, come nel caso della fibrillazione atriale, possono anche mantenere l’aritmia. Una panoramica dettagliata del trattamento specifico delle varie aritmie non è possibile in questa sede, ma si può trovare nelle linee guida recenti, ad esempio quelle dell’ESC (Società Europea di Cardiologia) [10,11].

Sommario

Le palpitazioni sono un sintomo comune nella popolazione generale e di solito hanno un’origine innocua. Un’anamnesi mirata, insieme all’esame clinico e all’ECG a riposo, permettono di decidere quali pazienti devono essere sottoposti a una diagnostica estesa e in quali pazienti si può scegliere una procedura exspective.

La base della diagnosi avanzata delle palpitazioni è il chiarimento delle correlazioni sintomo-ritmo per mezzo di dispositivi ECG, che devono essere selezionati in base alla frequenza, alla durata e alla clinica delle palpitazioni. L’ecocardiografia completa la diagnosi e risponde alla domanda sui risultati strutturali del cuore. Ulteriori esami come la risonanza magnetica cardiaca, la diagnostica non invasiva o invasiva dell’ischemia o gli esami elettrofisiologici vengono utilizzati in modo mirato.

Messaggi da portare a casa

• Le palpitazioni sono un’esperienza sgradevole, un aumento, un’accelerazione o un’irregolarità delle azioni cardiache e nel complesso sono un sintomo cardiologico comune.
• Dal punto di vista fisiopatologico, le cause principali sono tre: Aritmie, malattie cardiache strutturali e alterazione della percezione soggettiva del battito cardiaco.
• Nella maggior parte dei pazienti, la causa è benigna.
• Un’anamnesi mirata, insieme all’esame clinico e all’ECG a riposo, costituiscono la diagnostica di base.
• La base della diagnostica estesa è il chiarimento delle correlazioni sintomo-ritmo per mezzo di dispositivi ECG, integrati dall’ecocardiografia.
• La terapia dipende dalla malattia di base e spazia dai farmaci alle terapie chirurgiche, tra cui il
• Trattamento con dispositivi pacemaker. Dovrebbe essere inclusa anche la modifica dei fattori di rischio cardiovascolare.

Letteratura:

1. Abbott AV, et al: Approccio diagnostico alle palpitazioni. Am Fam Physician 2005; 71: 743-750.
2. www.pschyrembel.de
3. Weber BE, et al: Valutazioni ed esiti dei pazienti con palpitazioni. Am J Med 1996; 100: 138-148
4. Raviele, et al: Gestione dei pazienti con palpitazioni; Europace 2011; 13: 920-934.
5. Lessmeier, et a.: Tachicardia parossistica sopraventricolare non riconosciuta. Potenziale di diagnosi errata di disturbo di panico. Arch Intern Med 1997; 157: 537-543.
6. Thavendiranathan, et al: Questo paziente con palpitazioni ha un’aritmia cardiaca? JAMA 2009; 302: 2135-2143.
7. Ioannou, et al: Elettrocardiografia ambulatoriale. BC Medical Journal 2014; 56: 86-89
8. Steinberg, et al: Dichiarazione di consenso degli esperti ISHNE-HRS sull’ECG ambulatoriale e sul monitoraggio cardiaco esterno/telemetria. Ritmo cardiaco 2017; 14(7): e55-e96.
9. Harris P, Lysitsas D.: Aritmie ventricolari e morte cardiaca improvvisa. BJA Educ 2016; 16(7): 221-229.
10. Katritsis, et al: Dichiarazione di consenso EHRA sulla gestione delle aritmie sopraventricolari. Europace 2017; 19: 465-511.
11. Priori, et al: Linee guida ESC per la gestione dei pazienti con aritmie ventricolari. EHJ 2015; 36: 2793-2867.

CARDIOVASC 2017; 16(4): 3-7