Per decenni, le basi del trattamento della sindrome di Parkinson idiopatica sono rimaste inalterate. Tuttavia, la ricerca su questo quadro clinico non si è affatto arrestata. Vale la pena dare un’occhiata più da vicino alle attuali opzioni diagnostiche e terapeutiche.
Dopo il morbo di Alzheimer, il Parkinson è la seconda malattia neurodegenerativa più diffusa. La prevalenza della sindrome di Parkinson idiopatica nell’Europa centrale è di 160-180/100.000 abitanti, e aumenta con l’età (713/100.000 per gli over 65). L’età media di insorgenza è di 61 anni, ma esiste anche il Parkinson giovanile (sotto i 21 anni) e la classificazione in Parkinson “a esordio giovane”, “a esordio tardivo” e “a esordio molto tardivo” (<40 anni, >40 anni, >75 J.). La maggior parte di tutte le malattie, ossia fino all’80%, sono idiopatiche, seguite da forme secondarie, che possono essere vascolari, legate a farmaci (neurolettici) o tossiche (metalli pesanti), per esempio. Le sindromi di Parkinson atipiche nel corso dell’atrofia multisistemica, della malattia dei corpi di Lewy o della paralisi sopranucleare progressiva sono molto più rare – fortunatamente, perché in questo caso non esiste praticamente alcuna terapia efficace, poiché la risposta alla L-DOPA è scarsa e il tempo di sopravvivenza è significativamente più breve.
Diagnosi della sindrome di Parkinson idiopatica
Nella fase prodromica, oltre ai sintomi motori possono comparire anche sintomi non motori (Tab. 1). Queste precedono la diagnosi fino a dieci anni, ma di solito da tre a sei anni. Un fattore importante è la depressione, che è presente in un buon quinto delle persone colpite in questo periodo e in quasi la metà delle persone colpite in generale (prevalenza: 40%). Caratteristico è anche il cosiddetto “disturbo comportamentale del sonno REM”, cioè la recitazione notturna dei sogni (in almeno il 30-60% dei casi). Il disturbo può manifestarsi prima della comparsa dei sintomi motori extrapiramidali; dopo dodici anni, circa un terzo dei soggetti sviluppa la sindrome di Parkinson. I sintomi autonomici/vegetativi sono più noti nelle fasi successive della malattia, ma a volte precedono la malattia.
Il sintomo più importante nella fase clinica che porta alla diagnosi è l’acinesia (impoverimento del movimento con rallentamento e riduzione dell’ampiezza del movimento). In precedenza, la diagnosi consisteva in questo e in uno dei tre sintomi: rigore (aumento della tensione muscolare, indipendente dalla velocità di movimento passivo), tremore (tremore a riposo, asimmetrico, soprattutto delle mani, raramente della testa o del mento) e instabilità posturale (disturbo dei riflessi di regolazione dell’equilibrio, instabilità posturale). Oggi è integrato da un test olfattivo standardizzato e dall’inclusione di sintomi non motori, nonché da procedure di imaging come la scansione DAT del cervello e la MIBG-SPECT del cuore, se necessario. I fattori diagnostici di supporto includono una buona risposta alla L-DOPA e l’insorgenza dell’arto superiore.
I criteri di esclusione assoluta della sindrome di Parkinson idiopatica comprendono:
- Sintomi cerebellari
- Paralisi sopranucleare dello sguardo
- Solo sintomi agli arti inferiori >3 anni
- Nessuna risposta alla L-DOPA
- Chiari sintomi corticali sensoriali (aprassia, afasia, ecc.).
- Scansione DAT normale.
Terapia – la rivoluzione è in arrivo da tempo
Non esiste ancora un farmaco che rallenti la progressione della malattia. Dopo 50 anni, la L-DOPA è ancora il farmaco più efficace per il trattamento dei sintomi motori. Tuttavia, dopo cinque-dieci anni al massimo, in tutti i pazienti si verifica la cosiddetta “fase della luna di miele”, con un’ottima efficacia e pochi effetti collaterali, fluttuazioni motorie, perdita di effetto e discinesie. Pertanto, il suo uso è indicato principalmente per i pazienti anziani di età superiore ai 70 anni. I pazienti più giovani – e questo significa tutti quelli affetti da patologie di età inferiore ai 70 anni – possono inizialmente trarre ancora beneficio dagli agonisti della dopamina come il pramipexolo, il ropinirolo o la rotigotina come monoterapia. Se la L-DOPA dovesse comunque essere necessaria in questo caso, viene somministrata all’inizio solo nella bassa dose di 4 mg/kgKG o 5 mg/kgKG (a seconda del sesso). La terapia con L-DOPA può portare a una carenza di vitamina B12 e quindi a polineuropatie.
In genere, gli effetti collaterali e la perdita di efficacia della terapia a lungo termine vengono affrontati con la riduzione della dose e l’aggiunta di inibitori della COMT, come entacapone o tolcapone, agonisti della dopamina e amantadina. Quest’ultimo è sul mercato da molto tempo. Se è impossibile assumere cibo in ospedale, la formulazione come infusione è pratica. L’amantadina è ora disponibile in una forma a rilascio prolungato con una buona efficacia contro la discinesia – ma non ancora in Svizzera. Altre novità includono IPX066 (USA: RytaryTM), una formulazione a rilascio prolungato di levodopa-carbidopa, o anche safinamide (Xadago®, dalla fine del 2015), un inibitore MAO-B con modulazione simultanea del rilascio di glutammato. Tuttavia, una vera rivoluzione nel trattamento della malattia di Parkinson non è ancora in vista.
Escalation
Ai pazienti di età inferiore a circa 65-70 anni, senza demenza o grave malattia mentale/somatica, ma con sintomi che rispondono (ancora) alla L-DOPA, può essere offerta la stimolazione cerebrale profonda. Il loro effetto si manifesta anche con fluttuazioni motorie e discinesie che non possono essere trattate con farmaci, tremore grave e camptocormia (flessione in avanti del tronco). La stimolazione della Nc. subtalamico e il globus pallidus internus è qui equivalente. Si tratta di una procedura chirurgica (reversibile) con i relativi rischi.
Molto nuova e quasi da definire “hype” è la neurochirurgia funzionale a ultrasuoni (guidata dalla risonanza magnetica). In definitiva, paragonabile alla talamotomia o alla pallidotomia, si basa sulla distruzione del tessuto cerebrale (effetti collaterali potenziali simili, irreversibili), ma senza incisione e con un rischio ridotto o inesistente di infezione/emorragia. Questa tecnologia a ultrasuoni focalizzati non porta a una “cura” più di altri metodi terapeutici.
Un’altra opzione per l’escalation è il levodopagel intrajejunale tramite pompa. Questo prolunga il tempo di permanenza e riduce la discinesia, ma richiede un centro specializzato nelle vicinanze, il che non è ideale per la popolazione rurale. Può essere utilizzata anche l’apomorfina sottocutanea (agonista della dopamina), sia come iniezione sottocutanea (penna) per ridurre la durata della disattivazione, sia come infusione continua sottocutanea (pompa) per migliorare le discinesie e il tempo di disattivazione.
Approcci non farmacologici – dalla fisioterapia alla terapia occupazionale
Grazie alla fisioterapia si ottengono miglioramenti significativi nella velocità di deambulazione, nei blocchi dell’andatura, nell’equilibrio, nell’ampiezza/iniziazione dei movimenti, nella mobilità e nell’indipendenza. Non ha alcuna influenza sulla frequenza delle cadute e sulla qualità della vita. Nelle fasi iniziali, possono essere utili lo sport, il nordic walking, il Tai Chi o l'”exergaming” (allenamento attraverso i giochi elettronici); nelle fasi intermedie, entrano in gioco l’allenamento di spinta, l’allenamento antigelo e l’allenamento ritmico; nelle fasi avanzate, infine, si tratta di mantenere le funzioni residue, l’allenamento al trasferimento e la fornitura di ausili.
Per quanto riguarda l’eloquio, la terapia logopedica migliora il volume della voce, la gamma, l’intelligibilità e la disfagia.
La terapia occupazionale, come sempre, è progettata per migliorare le attività della vita quotidiana (ADL).
Fonte: Aggiornamento in medicina interna, 20-24 giugno 2017, Zurigo
