L’artrite reumatoide (RA) è associata a un alto livello di sofferenza per le persone colpite e può portare alla disabilità se non viene trattata. Di seguito, Ioannis Papadopoulos, MD, presenta un caso in cui un lavoratore di 54 anni, impiegato nel settore della ristorazione, con diversi anni di RA grave, ha raggiunto l’obiettivo terapeutico della libertà permanente dai sintomi con l’aiuto di un inibitore della Janus chinasi (JAK).
Profilo del paziente
- Maschio, nato nel 1965
- Personale di servizio nel settore della ristorazione
- Nessuna altra malattia cronica nell’anamnesi
- Storia familiare: madre con RA
- Dal 2017: poliartralgia delle mani
Anamnesi: dal 2017, primi segni di RA e presentazione al medico di famiglia.
- Nel luglio 2017, il paziente ha lamentato una crescente limitazione funzionale e dolore alle dita da II a V della mano sinistra per 3 mesi. A causa dei molti anni trascorsi come batterista, i suoi disturbi sono stati associati a microtraumi per decenni.
- Una risonanza magnetica della mano sinistra ha mostrato un’artrosi moderata nelle articolazioni interfalangee distali (DIP) da II a V, più evidente nell’articolazione DIP V. Inoltre, è stata osservata un’artrosi moderata nell’articolazione interfalangea prossimale (PIP) V. Nel corso della degenerazione, sono stati osservati anche un leggero rigonfiamento capsulare o un’elevazione del segnale dei legamenti collaterali delle articolazioni PIP, DIP e parzialmente delle metacarpo-falangee (MCP), nonché piccoli gangli intraossei isolati. Questi chiarimenti sono stati ripresi ed eseguiti dal medico di famiglia del paziente.
09/2019: Insorgenza di una grave poliartralgia in entrambe le mani.
- Nel settembre 2019, il paziente ha sviluppato una grave poliartralgia in entrambe le mani.
11/2019: Diagnosi di RA sieropositiva
- Nel novembre 2019, il paziente è stato indirizzato a noi per la prima volta per una valutazione e un trattamento reumatologico a causa dei suoi disturbi. È stata diagnosticata clinicamente una marcata poliartrite acuta nelle articolazioni MCP da II a III bilateralmente, nell’articolazione PIP III a sinistra, nella spalla destra e nel ginocchio destro.
- La radiografia delle mani (Figura 1) mostrava un’erosione sul bordo radiale della testa della falange media del digitus III e una tumefazione articolare sul PIP del digitus III a sinistra. A destra, c’erano lievi cambiamenti erosivi sulla testa laterale del digitus III. 2. e 3° raggio in corrispondenza delle articolazioni MCP e demineralizzazione ossea periarticolare generale.
- L’attività della malattia è stata classificata come alta sulla base di un valore DAS28-CRP pari a 5,7. Questo punteggio comprendeva 7 articolazioni dolorose (Figura 2), 6 articolazioni gonfie, un livello di proteina C-reattiva (CRP) di 37,4 ml/l e un Patient Global Health Score pari a 90.
- Gli esami di laboratorio hanno rivelato un livello elevato di CRP, un anticorpo elevato contro il peptide citrullinato ciclico (CCP) e un fattore reumatoide positivo (Tabella 1).
Figura 1: Radiografia di entrambe le mani 11/2019
A sinistra: Erosione sul bordo radiale della testa della falange media di Digitus III. Gonfiore articolare sul PIP di Digitus III.
Destra: le articolazioni MCP mostrano lievi alterazioni erosive sulla testa laterale della 2. e 3° raggio e demineralizzazione ossea periarticolare generale.
Figura 2: Articolazione sensibile al dolore 11/2019
Tabella 1: Risultati di laboratorio 11/2019:
11/2019: Iniziare il trattamento con steroidi e metotrexato
- Dopo la diagnosi di anti-CPP e di RA positiva al fattore reumatoide, il paziente ha ricevuto inizialmente 600 mg di ibuprofene più un inibitore della pompa protonica (PPI) 3 volte al giorno.
- Inoltre, il ginocchio destro è stato bucherellato (30 ml) ed è stato iniziato un trattamento con 20 mg di prednisolone perorale (PDN) al giorno.
- Una settimana dopo, l’articolazione del ginocchio destro è stata infiltrata con 40 mg di triamcinolone e la terapia di base è stata iniziata con 15 mg di metotrexato sottocutaneo (MTX) alla settimana più 5 mg di acido folico alla settimana.
01/2020: Remissione clinica e di laboratorio
- 2 mesi dopo, nel gennaio 2020, il paziente ha raggiunto la remissione clinica e di laboratorio.
- Il valore DAS28-CRP di 2,06 indicava una bassa attività della malattia.
- Il valore della CRP si era normalizzato a 2,0 mg/l e il valore di sedimentazione del sangue a 6 mm/h.
- Il prednisolone è stato ridotto a 10 mg/die a metà dicembre 2019 e a 5 mg/die da metà gennaio 2020.
03/2020: 1a ricaduta ed escalation del trattamento con MTX e steroidi.
- Nel marzo 2020, la paziente ha avuto una ricaduta con artrite nell’articolazione MCP III e nell’articolazione PIP III della mano sinistra, nonché nel ginocchio destro.
- Il valore DAS28-CRP era aumentato a 4,52, suggerendo un’attività patologica moderata.
- Il valore della CRP era salito a 22,4 mg/l e il valore di sedimentazione del sangue a 42 mm/h.
- Successivamente, la dose di MTX sottocutaneo è stata aumentata a 20 mg/settimana e la PDN orale a 10 mg/die.
- Inoltre, l’articolazione del ginocchio destro è stata infiltrata con steroidi per la seconda volta.
- Di conseguenza, c’è stato un miglioramento significativo, tanto che gli steroidi hanno potuto essere ridotti a 5 mg/die entro 2 mesi.
03/2021: seconda recidiva e inizio del trattamento con upadacitinib
- Poco meno di un anno dopo, nel marzo 2021, si è verificata una seconda ricaduta con artrite nelle articolazioni MCP II e III bilaterali, nell’articolazione PIP III della mano sinistra e nel ginocchio e gomito destro.
- Il valore DAS28-CRP di 5,43 indicava un’elevata attività della malattia.
- L’esame di laboratorio ha rivelato un valore di CRP di 22,3 mg/l e un valore di sedimentazione sanguigna di 44 mm/h.
- Per contrastare la seconda grave ricaduta, è stata iniziata una terapia combinata con l’inibitore JAK orale upadacitinib (15 mg/die) più PDN (10 mg/die) più MTX (15 mg/settimana).
06/2021: Raggiungere la remissione
- 3 mesi dopo l’inizio del trattamento con upadacitinib in combinazione con PDN e MTX, il paziente ha raggiunto la remissione con un punteggio DAS28-CRP pari a 1,94.
- Il livello di CRP era di 4,4 mg/l nel giugno 2021, all’interno dell’intervallo di normalità, e la velocità di sedimentazione eritrocitaria era di 32 mm/h.
- Il dosaggio di MTX è stato poi ridotto di 2,5 mg a settimana ogni 4 settimane, e la PDN è stata interrotta completamente.
- In precedenza, la paziente aveva interrotto entrambi i farmaci per 2 o 3 settimane ciascuno a causa della vaccinazione Covid, senza subire alcuna ricaduta.
Dal 10/2021: monoterapia con Upadacitinib
- Dall’ottobre 2021, il paziente riceve una monoterapia con upadacitinib 15 mg/die.
- A quel punto, il livello di CRP si era ulteriormente ridotto a 0,2 mg/l e la velocità di sedimentazione eritrocitaria era scesa a 12 mm/h. C’è stato un leggero aumento del livello di alanina aminotransferasi (ALAT) a 63 U/l, ma non è stato motivo di preoccupazione.
Fino al 10/2022: remissione sostenuta
- Agli esami di follow-up di febbraio, giugno e ottobre 2022, la paziente era ancora in remissione clinica e di laboratorio e completamente libera da sintomi. Il prednisone a basso dosaggio è stato completamente interrotto nel giugno 2022.
- Nell’ottobre 2022, sia il valore CRP di 0,6 mg/l che il valore di sedimentazione del sangue di 10 mm/h rientravano nel range di normalità. Anche il valore di ALAT si è normalizzato a 29 U/l.
Commento di Ioannis Papadopoulos, MD:
“Il paziente soffriva da diversi anni di una grave forma di RA con poliartrite alle articolazioni delle dita e al ginocchio destro, che lo limitava gravemente non solo nella vita quotidiana, ma anche nel suo lavoro come operatore dei servizi. Non è stato possibile tenere sotto controllo la RA a lungo termine, nemmeno con steroidi e MTX, e il paziente ha avuto ripetute ricadute dopo aver ridotto la dose di steroidi, nonostante i miglioramenti intermedi. Infine, nel marzo 2021, è stato iniziato il trattamento con l’inibitore JAK upadacitinib, che viene assunto una volta al giorno come compressa. Solo 3 mesi dopo l’induzione di upadacitinib, il paziente ha raggiunto la remissione. Eravamo sicuri che saremmo stati in grado di interrompere il trattamento steroideo e l’MTX, poiché questo era stato sperimentato temporaneamente in precedenza a causa del vaccino covidico. Ad oggi, il paziente vive senza sintomi con la monoterapia con upadacitinib ed è pienamente in grado di lavorare di nuovo. Apprezza il trattamento efficace e senza steroidi con upadacitinib e mostra una buona aderenza all’assunzione della compressa una volta al giorno”.
Le referenze possono essere richieste dai professionisti all’indirizzo medinfo.ch@abbvie.com.
Brevi informazioni tecniche RINVOQ®
Questo contributo è stato finanziato da AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham.
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