Indipendentemente dalla fede e dall’ideologia, l’uomo ha sempre attribuito un significato speciale al sangue: esso rappresenta contemporaneamente la vita e la morte, il bene e il male, la purezza e la profanazione, il sacramento e il crimine. Unisce tutti gli opposti, è ambivalente e affascinante. Dal punto di vista medico, l’importanza del sangue è forse un po’ meno emotiva, poetica e filosofica, ma non per questo meno essenziale – al contrario. E la medicina sportiva non fa eccezione. Si può persino sostenere che abbia svolto un chiaro ruolo pionieristico nel pubblicizzare alcune delle misure descritte di seguito.
La trasfusione di sangue è chiaramente la procedura più nota e più antica in cui il sangue viene utilizzato come agente terapeutico nella medicina umana. In una forma più o meno simile a quella attuale, veniva già effettuata nel 1918 – il sangue come rimedio, tuttavia, è stato descritto fin dagli antichi Egizi.
Conseguenze per la medicina sportiva
A prima vista, questa misura ha poco di specifico per la medicina sportiva, anche se ci sono anche incidenti sportivi gravi che possono beneficiare di una trasfusione. Tuttavia, osservando più da vicino la scena sportiva, è necessario segnalare un abuso di questa procedura per motivi di completezza: Dopo i Giochi Olimpici di Monaco del 1972, è sorto il sospetto che i corridori di lunga distanza di successo dovessero i loro risultati eccezionali all’apporto di sangue. In seguito, è emerso che per migliorare il trasporto di ossigeno, capitale in tutte le discipline aerobiche (di resistenza), questa particolare sostanza potrebbe fare molto (all’epoca l’EPO non era ancora disponibile). Ematocriti fino a oltre 50 non erano rari, poiché non erano disponibili metodi di rilevamento oggettivi per questa forma di doping.
Per il momento, gli atleti hanno scelto la forma di trasfusione autologa (il proprio sangue), che però è stata associata a una perdita di prestazioni subito dopo il prelievo. Pertanto, è stata utilizzata la trasfusione omologa (sangue di un donatore compatibile). Alla fine è seguito l’uso dell’EPO, fino a quando questo farmaco è diventato facilmente rilevabile nei controlli. Le trasfusioni abusive, logisticamente complesse, sono riapparse sul mercato sportivo. Tuttavia, l’introduzione del passaporto biologico del sangue come strumento di controllo del doping ha reso molto più difficile l’uso di questa forma di imbroglio.
La terapia con plasma condizionato autologo
In un numero crescente di trattamenti ortopedici (ad esempio, lesioni ai tendini e ai legamenti, strappi delle fibre muscolari, artrosi), i prodotti ematici autologhi sono interessanti. L’infortunato sportivo è predestinato a tali misure di trattamento. In questo tipo di terapia, le sostanze attive dell’organismo derivate dal sangue supportano il processo di guarigione. Questa forma relativamente nuova di trattamento appartiene all’ortopedia molecolare, che a sua volta comprende la cosiddetta terapia con siero condizionato autologo (ACS).
ACS rappresenta un approccio biologico molecolare alla preparazione del sangue presso il medico curante. Il trattamento Orthokin®, nato intorno al 2001, è relativamente noto alle nostre latitudini. Si tratta di un’applicazione del sangue del paziente e viene utilizzato principalmente per la terapia dell’artrosi. Si tratta di una tecnica ACS nata in Germania e ulteriormente sviluppata nel 2004 con il nome di EOT®II. La produzione dell’ACS è semplice e può essere eseguita rapidamente. Dopo il prelievo da parte del medico certificato, il sangue viene incubato in un dispositivo medico brevettato, la siringa EOT®II. Il sangue preparato viene poi centrifugato nel laboratorio dello studio medico. Questo separa i componenti solidi e il siero privo di cellule. Contiene fattori di crescita arricchiti e antagonisti dell’interleuchina. Il siero può essere conservato a -21°C per diversi mesi fino all’utilizzo.
Dalla sua introduzione, la procedura è stata praticata da numerosi medici in diversi Paesi, che hanno trattato diverse centinaia di migliaia di pazienti in quasi 20 anni. L’iniezione EOT®IIviene utilizzata dai medici come parte della terapia conservativa dei dolori articolari legati all’artrite, al mal di schiena, ai tendini e ai muscoli. Nella maggior parte dei casi, questo è (ancora) un servizio che non è coperto dai fondi di assicurazione sanitaria obbligatori – ma fortunatamente è coperto da alcune compagnie di assicurazione sanitaria private. Il costo della siringaEOT®II è di circa 100 franchi svizzeri.
A seconda dell’indicazione, sono necessarie da tre a sei iniezioni. A differenza di altre comuni procedure di preparazione del sangue, il sangue autologo si ottiene con EOT®IIin una sola sessione, con un solo prelievo di sangue.
Come funziona?
Attraverso la speciale procedura di preparazione, sia i fattori di crescita che i cosiddetti antagonisti dell’interleuchina vengono arricchiti nel siero, come già detto. Gli antagonisti delle interleuchine sono le controparti biologiche molecolari delle interleuchine messaggere delle cellule del sistema immunitario. Durante la degradazione della cartilagine nel contesto dell’osteoartrite, si verifica un rilascio massiccio di proteine tossiche, tra cui l’interleuchina-1 (IL1). Questa proteina si fissa ai recettori nelle immediate vicinanze della lesione e mantiene così il processo infiammatorio. Un gruppo di ricerca tedesco è riuscito a creare un antagonista dell’IL1 che prende il posto dell’IL1 sul recettore e lo blocca. In questo modo si interrompe il circolo vizioso.
Il siero Orthokin® ottenuto con il dispositivo medico brevettato di seconda generazione (EOT®II) è ricco di antagonisti del recettore dell’interleuchina-1 e di diversi fattori di crescita, come il Fattore di Crescita Insulino-Like 1, il Fattore di Crescita Derivato dalle Piastrine e il Fattore di Crescita Trasformante β-1. La modalità d’azione mirata della terapia Orthokin® è ben dimostrata da studi scientifici. Il siero è stato utilizzato oltre 400.000 volte in tutto il mondo ed è stato ben tollerato in tutte le indicazioni. Negli studi clinici, il tasso di effetti avversi è stato basso.
Orthokin® è stata la prima forma di questo tipo di trattamento, e oggi ne esistono altre come Onoccomed® – tutte conosciute principalmente nei Paesi di lingua tedesca, anche se alcune star dello sport d’oltreoceano ne hanno già fatto uso, apparentemente con successo (ad esempio Kobe Bryant dei Lakers).
Plasma ricco di piastrine
La forma più nota di terapia con sangue autologo è il PRP. L’acronimo sta per Plasma Ricco di Piastrine, in pratica un plasma condizionato autologo. Si forma dal plasma sanguigno dell’organismo (autologo), che viene condizionato da un processo di produzione speciale, cioè ampiamente separato e concentrato dai restanti componenti del sangue (ad esempio eritrociti e leucociti, compresi i granulociti neutrofili), perché in concentrazioni elevate possono ostacolare il processo di guarigione.
I componenti principali del PRP sono quindi le piastrine, che contengono al loro interno diversi fattori di crescita che svolgono un ruolo importante nella guarigione. Le piastrine sono le cellule del sangue più piccole, non hanno nucleo e contengono, tra l’altro, tre forme di granuli, gli α-, i β- e i δ-granuli. Ci sono circa 50-80 granuli per ogni α-piastrina. Contengono più di 30 proteine bioattive, molte delle quali svolgono un ruolo importante nell’emostasi e nella guarigione delle ferite. In totale, i ricercatori hanno rilevato oltre 1000 tipi di proteine nelle piastrine e sulla loro superficie. Le più note di queste proteine sono il fattore di crescita di derivazione piastrinica (PDGF), il fattore di crescita trasformante (TGF-β), il fattore di crescita epidermico di derivazione piastrinica (PDEGF), il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), il fattore di crescita insulino-simile (IGF-1), il fattore di crescita fibroblastico (FGF), il fattore di crescita epidermico (EGF) e altre citochine e chemochine (ad esempio PF4 e CD40L). Come suggeriscono i nomi, queste sostanze possono stimolare la crescita, cioè la riparazione o la rigenerazione dei tessuti del corpo.
Il PRP viene prelevato dal sangue del paziente stesso dalla vena del braccio. In una seconda fase, il PRP viene separato dai restanti componenti del sangue con una centrifuga e viene poi utilizzato direttamente. Al giorno d’oggi, ci sono diversi strumenti commerciali facilmente disponibili per questo scopo. Il medico inietta poi il surnatante – il plasma arricchito di piastrine – nell’area lesa, relativamente poco dopo il prelievo del sangue.
Situazione di studio vs. esperienza nella pratica
Si ritiene che l’applicazione del PRP possa accelerare la guarigione di un muscolo stirato, di un tendine sovraccarico o persino di una cartilagine del ginocchio lesionata. E il PRP dovrebbe essere in grado di fare molto di più, se si crede alle informazioni aneddotiche che sorprendentemente si sono diffuse rapidamente nei volantini pubblicitari e nelle brochure: È efficace contro le rughe, la perdita di capelli, le cicatrici da acne, ecc. Il problema è che non esistono quasi studi fondati che dimostrino il presunto effetto. Alcuni studi suggeriscono un beneficio [1], ma la maggior parte non vede alcun vantaggio. Una meta-analisi Cochrane pubblicata nel 2014 ha confermato che non ci sono prove sufficienti per suggerire un effetto positivo del trattamento PRP per le lesioni muscolari e tendinee.
Queste conclusioni scientifiche possono sorprendere, perché c’è una chiara discrepanza tra la situazione dello studio e l’esperienza quotidiana della pratica, non da ultimo dei medici sportivi. Molti sono semplicemente entusiasti di questa nuova forma di terapia. La discrepanza può probabilmente essere spiegata dal fatto che il PRP non è un prodotto standardizzato, ma altamente variabile a livello individuale. A seconda del metodo di produzione, il surnatante del plasma può avere una composizione diversa. Anche il momento dell’applicazione gioca un ruolo importante, e non da ultimo la tecnica di iniezione (ad esempio, con o senza guida a ultrasuoni).
In ogni caso, non deve aspettarsi effetti collaterali gravi o problemi imprevedibili con i trattamenti PRP. Questo perché il PRP è un prodotto dell’organismo. E anche l’iniezione non è eccessivamente costosa. La maggior parte degli studi medici che offrono questo metodo chiede circa 120-140 franchi svizzeri, anche se per iniezione. Il paziente deve pagare da solo, l’assicurazione di base non paga nulla.
Rinascita dell’ozonoterapia?
Una manipolazione “esotica” è l’ozonoterapia. Paradossalmente, si tratta di una teoria di oltre 100 anni fa (1915) che sta tornando di moda nelle cliniche di rigenerazione e nella medicina sportiva. 70-450 ml di sangue viene prelevato dalla persona, mescolato con ozono sotto forte irradiazione UV e reiniettato. Per quale scopo? In effetti, solo coloro che lo offrono o lo utilizzano lo sanno. Non c’è quasi nessuna scienza al riguardo. Il fatto che questo metodo sia vietato nello sport non ha bisogno di essere sottolineato (si veda il punto 3), ma attualmente non esistono metodi di rilevamento.
La lista del doping
In qualità di medico sportivo, dovrebbe diventare un riflesso consultare l’ultimo elenco di sostanze e misure vietate, la cosiddetta lista del doping, che viene aggiornata ogni anno, quando si applica qualsiasi terapia, soprattutto se non classica. Nella Lista del Doping 2017 [2], si trovano le seguenti menzioni in relazione al sangue: Sono vietati…
- … qualsiasi somministrazione o reintroduzione nel sistema circolatorio di qualsiasi quantità di sangue autologo, allogenico (omologo) o eterologo o di prodotti di globuli rossi di qualsiasi origine.
- … il potenziamento artificiale dell’assorbimento, del trasporto o della somministrazione di ossigeno, compresi, ma non solo, i prodotti perfluorochimici, l’efaproxiral (RSR13) e i prodotti emoglobinici modificati (ad esempio, i sostituti del sangue a base di emoglobina, i prodotti emoglobinici microincapsulati). Questo non include l’integrazione con ossigeno per inalazione.
- … qualsiasi forma di manipolazione intravascolare del sangue o dei suoi componenti con metodi fisici o chimici.
- … ormoni peptidici, fattori di crescita, sostanze correlate e mimetici. Fattori di crescita vietati: Fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF), fattori di crescita dei fibroblasti (FGF), fattore di crescita degli epatociti (HGF), fattore di crescita insulino-simile-1 (IGF-1) e suoi analoghi, fattori di crescita indotti meccanicamente (MGF), fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) e tutti gli altri fattori di crescita che influenzano la sintesi/degradazione proteica, la vascolarizzazione, l’utilizzo dell’energia, la capacità rigenerativa o la conversione del tipo di fibra nei muscoli, nei tendini o nei legamenti.
Leggendo questo, è chiaro che le trasfusioni di sangue sono chiaramente proibite. Ciò che è molto meno chiaro, tuttavia, è il significato delle iniezioni di ACS e PRP. Infatti, questi due metodi, indipendentemente dai fattori di crescita che contengono, sono stati approvati dalle autorità mondiali. A quanto pare, la concentrazione di questi fattori è considerata troppo bassa per avere effetti rilevanti di miglioramento delle prestazioni.
Letteratura:
- Mishra AK, et al: Efficacia del plasma ricco di piastrine per il gomito del tennista cronico: studio randomizzato controllato in doppio cieco, prospettico, multicentrico su 230 pazienti. Am J Sports Med 2014 Feb; 42(2): 463-471.
- Antidoping Svizzera: Lista del doping, valida dal 1.1.2017. www.antidoping.ch/sites/default/files/downloads/2016/dopingliste_2017_ch_def.pdf
PRATICA GP 2017; 12(2): 5-6
