Il fatto che un medico di base, a seconda di una certa misura dell’ubicazione del suo studio (città, paese, stazione sciistica) e anche del suo orientamento specialistico (più medicina interna, più medicina generale), avrà a che fare con pazienti con lesioni acute al ginocchio è inevitabile da un punto di vista puramente statistico. Cosa deve considerare?
Le statistiche disponibili (SSUV e BfU) mostrano che l’articolazione del ginocchio è spesso il bersaglio di forze dannose legate allo sport: tra il 10 e il 17% di tutti gli incidenti sportivi registrati riguardano l’articolazione del ginocchio, il che corrisponde a circa 30.000 lesioni all’anno. Queste statistiche domestiche mostrano anche che le donne sono leggermente più a rischio degli uomini. Con la forte ‘presenza’ generale dello sport come causa di lesioni al ginocchio, è comprensibile che anche gli adolescenti, al massimo prima del completamento della crescita scheletrica, siano colpiti non di rado.
Distorsione del ginocchio – Diagnosi differenziali
È chiaro che la “distorsione del ginocchio” non è una diagnosi sufficiente e quindi, nel caso di una corrispondente traumatizzazione acuta dovuta allo sport, si tratta sempre di ricercare meticolosamente la lesione o le lesioni con precisione. In presenza di un versamento articolare del ginocchio (emartrosi), le lesioni più comuni sono quelle del legamento crociato anteriore, le lacerazioni meniscali periferiche, le fratture, soprattutto del piatto tibiale, e la lussazione rotulea. Un po’ meno comuni sono le lesioni dei legamenti collaterali laterali, le lesioni osteocondrali e le fratture rotulee. Le lesioni dell’apparato estensore e le lussazioni complete del ginocchio sono ancora meno comuni, ma non devono essere dimenticate.
In assenza di versamento articolare, si deve pensare soprattutto alle lesioni dei legamenti collaterali mediali e alle lacerazioni del menisco centrale, un po’ meno frequentemente alle lesioni del legamento crociato posteriore e alle lesioni della cartilagine.
È importante pensare alle lesioni della placca di crescita nei pazienti giovani con crescita incompleta. Bisogna anche considerare che le combinazioni di queste diverse lesioni sono possibili e persino comuni (fino al 75% a seconda dei dati). Con questo elenco di diagnosi differenziali in mente, si può ora affrontare l’anamnesi e l’esame.
Anamnesi medica
In occasione della prima consultazione, l’anamnesi è un momento molto importante. In effetti, in molti casi è già possibile fare la diagnosi dalla storia del paziente. Tuttavia, ci vuole un po’ di pratica e spesso il paziente deve essere fortemente guidato. Invece di cercare di ricostruire la biomeccanica del trauma, di solito è più facile (almeno per il paziente) scoprire le circostanze generali: Tipo di sport, tipo di trauma (caduta, impatto con l’avversario), energia coinvolta, “prontezza” muscolare nel trauma, suoni percepiti (ad esempio uno “schiocco”) di lussazioni o di strappi.
Anche ciò che è accaduto subito dopo l’incidente è molto informativo: è stato possibile continuare l’attività a metà strada dopo un breve recupero o no? La sensazione di un arto incontrollabile si è verificata in tempi relativamente brevi? Quanto rapidamente ha notato il gonfiore dell’articolazione (4-6 ore dopo l’incidente = per lo più emartrosi, fino a prova contraria lesione strutturale). La descrizione del dolore è importante. Una rapida diminuzione dopo l’esordio iniziale non è atipica per una lesione isolata del legamento, un aumento costante è sospetto per una lesione ossea. Anche la localizzazione principale del dolore al momento dell’incidente può essere utile: Più medialmente, potrebbe trattarsi di una lesione del legamento interno o di una lussazione rotulea, nella regione poplitea di una lesione “centrale” (legamento crociato anteriore, legamento crociato posteriore). La conoscenza pratica degli sport, come può immaginare, non è uno svantaggio.
L’esame non è sempre possibile
Dopo questa registrazione, si tratta dell’esame, anch’esso molto importante. In linea di principio, dovrebbe essere eseguita sia in piedi che in posizione sdraiata – ma a seconda del momento della visita del paziente, è possibile che questa fase capitale non possa essere eseguita affatto a causa del dolore e/o del gonfiore. In una situazione del genere, si può prendere in considerazione l’opzione della puntura dell’articolazione, un’azione che spesso allevia l’articolazione in modo molto efficace e quindi aumenta notevolmente il comfort. Se si decide di farlo, è assolutamente necessario un esame radiografico preliminare per escludere una lesione ossea, che è una controindicazione quasi assoluta alla puntura. Pertanto, si effettuerà una radiografia del ginocchio postero-anteriore, laterale e allo stesso tempo una radiografia assiale della rotula per escludere lacerazioni del legamento mediale della rotula, lesioni condilari (soprattutto negli adolescenti), una frattura di Segond sul bordo laterale della tibia, che è patognomica per una lesione del legamento crociato anteriore, e fratture del piatto tibiale.
A questo punto va detto che se queste radiografie devono essere effettuate presso un istituto radiologico, è possibile ordinare contemporaneamente la risonanza magnetica del ginocchio con un certo carattere di urgenza. Contrariamente all’opinione spesso espressa all’estero, dove l’accesso alla risonanza magnetica è spesso più difficile che da noi, in realtà non si può fare a meno di questo esame, perché le lesioni combinate non sono rare e la valutazione clinica non è semplice, ad esempio, nel caso di lesioni ai legamenti con danni concomitanti alla cartilagine o al menisco – nemmeno per i professionisti esperti. E poiché le strategie terapeutiche dipendono completamente da questa diagnosi fine, riteniamo che la risonanza magnetica sia utile.
Cosa succede dopo?
Il trattamento iniziale è classico con immobilizzazione in stecca, protocollo PECH, bastoni e antidolorifici se necessario. Poiché il sospetto di frattura non è stato escluso in questo caso, la dimissione completa è giustificata e un ulteriore contatto immediato con il paziente è essenziale dopo aver ottenuto i risultati della radiografia.
Se è possibile eseguire una puntura nella stessa seduta dopo aver escluso una frattura, o se il paziente non ha troppo dolore, allora l’esame sistematico può essere ancora possibile.
Un ginocchio deve essere valutato secondo un protocollo di esame del ginocchio programmato. Descrivere nel dettaglio questo esame del ginocchio andrebbe oltre lo scopo di questo articolo. Fondamentalmente, dopo l’ispezione e la palpazione, la mobilità, la stabilità mediale e laterale e la stabilità “centrale” devono essere controllate con test specifici. In questo contesto, vanno evidenziati i test dinamici, soprattutto il test di spostamento del perno. I loro risultati sono poi particolarmente importanti per la scelta della terapia. Come sempre, si raccomanda il confronto fianco a fianco. Si devono controllare anche i test del menisco e la funzione della rotula – sempre supponendo che ciò sia possibile dal punto di vista del paziente (il dolore porta alla tensione). Anche la competenza attiva della funzione di allungamento e flessione deve essere ben testata.
Consultazione di nuovo
Deve stabilire obiettivi molto chiari per il secondo incontro nell’ora di consultazione:
- Discussione dei risultati della risonanza magnetica (e della radiografia)
- Se necessario, una nuova valutazione clinica
- Determinazione della strategia terapeutica.
Eseguita da radiologi esperti, la risonanza magnetica deve mostrare chiaramente la presenza di lesioni osteocondrali e meniscali non rilevate in precedenza. A questo punto, solo un breve accenno al “livido osseo”, o edema del midollo osseo: questa alterazione descritta sempre più frequentemente (80% delle immagini di distorsioni del ginocchio) non è stata ancora studiata a fondo, ma se presente sembra anche spiegare il dolore in una certa misura.
Il nuovo esame clinico dovrebbe, se necessario, poter essere effettuato anche in posizione eretta, confrontando i lati. Le scoperte fatte in precedenza possono essere riviste di nuovo. In questo modo, dovrebbe essere possibile fare una diagnosi altamente probabile e quindi procedere alla scelta del trattamento adeguato necessario.
Questo include classicamente una terapia personalizzata che tenga conto il più possibile di tutte le caratteristiche del paziente (a volte l’età, le attività sportive e professionali, le aspettative). Se sono presenti danni strutturali o schemi di lesione combinati (ad esempio, lacerazione del legamento crociato anteriore più menisco mediale), lesioni osteocondrali e meniscali, si raccomanda il rinvio allo specialista attivo dal punto di vista chirurgico (ortopedico); per questo, una strategia terapeutica conservativa può certamente essere discussa nel caso di una lesione isolata del legamento collaterale mediale o del legamento crociato anteriore.
L’intera valutazione dovrebbe avvenire il prima possibile, tanto più che la sutura del legamento crociato con ausili (Ligamys o Internal Brace) è ora disponibile e sembra essere promettente. In quest’ultimo caso, l’intervento viene generalmente eseguito prima rispetto all’artroplastica del legamento crociato (entro tre settimane dall’infortunio).
PRATICA GP 2015; 10(2): 4-5
