Sia la maggior parte dei pazienti che molti medici non si sentono a proprio agio con gli interventi chirurgici sull’unghia, perché temono – non senza buone ragioni – il dolore e la distrofia post-operatoria. Si può fare molto per contrastare queste paure, come spiega in modo impressionante il seguente articolo.
Per garantire che le procedure chirurgiche sulle unghie si svolgano senza problemi per tutte le persone coinvolte, è necessario osservare i seguenti punti:
- Anestesia efficace e di lunga durata
- Minima traumatizzazione possibile
- Diagnosi preoperatoria più accurata possibile
- Conoscenza delle diverse tecniche chirurgiche
- Si astenga da interventi inutili.
Innervazione delle unghie
L’innervazione chirurgica delle unghie è variabile. Le unghie del pollice e del mignolo sono collegate dal nn dorsale. digitales proprii, quelli delle dita indice, medio e anulare sono forniti dai nervi volari delle dita (Fig. 1) . Questa è la base dell’efficacia del blocco transtecale. I tendini flessori delle dita sono legamenti piatti, le guaine visive si estendono molto lateralmente e da esse l’anestetico locale si diffonde rapidamente ai nervi.
Fig. 1 Innervazione delle unghie
Tecniche di anestesia
La tecnica più comunemente utilizzata è l’anestesia di conduzione di Oberst. Può essere usato per intorpidire l’intero dito del piede o della mano, e i punti di iniezione sono lontani dall’unghia, quindi non c’è il rischio di diffondere un’infezione. Per l’iniezione utilizziamo una cannula n. 28 o n. 30, il che significa che la puntura non provoca quasi alcun dolore.
Il blocco metacarpale anestetizza i lati opposti delle dita delle mani o dei piedi adiacenti ed è quindi adatto per la chirurgia ungueale multipla.
Il blocco transtecale è adatto alle unghie dell’indice, del medio e dell’anulare, perché sono innervate dai nervi digitali proprii volares. Si utilizza una cannula n. 30 nella piega volare dell’articolazione metacarpo-falangea. Per evitare che l’anestetico fuoriesca nel palmo, si applica una pressione sulla guaina tendinea prossimale al punto di iniezione con l’indice dell’altra mano. In pochi minuti, si ottiene l’anestesia della metà distale del dito. Il blocco transtecale ha il vantaggio di richiedere un solo punto di iniezione e di non ledere i fasci neurovascolari come nel caso dell’anestesia di conduzione di Oberst (Fig. 2).
Fig. 2: Anestesie
A: Blocco transtecale dal solco palmare dell’articolazione metacarpo-falangea.
B: Blocco del ventaglio distale con iniezione nel punto dell’articolazione interfalangea distale
L’anestesia digitale distale è preferita da alcuni autori perché si dice che abbia un inizio d’azione più rapido. Nella mia esperienza personale, questo non è il caso. Inoltre, in questo caso c’è pochissimo tessuto libero, per cui il volume dell’iniezione è quello che è effettivamente doloroso. In caso di infezioni, l’iniezione distale vicino all’unghia è controindicata.
Anestetici locali
La maggior parte degli anestetici locali, come la lidocaina, la prilocaina, la mepivacaina, la bupivacaina o la ropivacaina, possono essere utilizzati per la chirurgia ungueale.
L’esperienza dimostra che la maggior parte delle operazioni alle unghie sono dolorose una volta terminata l’anestesia. Pertanto, è utile un anestetico locale a lunga durata d’azione. La lidocaina 2% ha un effetto più lungo rispetto alla lidocaina 1%. Abbiamo avuto la migliore esperienza con la ropivacaina all’1%, il cui inizio d’azione è quasi altrettanto rapido di quello della lidocaina o della mepivacaina, ma che è efficace per otto-dodici ore, a volte anche di più. L’aggiunta di adrenalina 1:100 000 o 1:200 000 è controindicata solo nei casi di evidente disturbo circolatorio distale. Tuttavia, non è necessario per la maggior parte delle operazioni alle unghie, perché viene comunque applicato un laccio emostatico.
Laccio emostatico
Esistono diversi modi per applicare un laccio emostatico alle dita delle mani o dei piedi. Il modo più semplice è quello di utilizzare un tubo di gomma, che viene posizionato con due giri intorno alla base della falange di base e fissato con una piccola pinza per vasi. Ci sono anche cinghie di metallo che si stringono per mezzo di una vite. Il loro vantaggio è che sono più larghi di un tubo di gomma e possono essere stretti o allentati durante l’operazione.
Per la chirurgia delle unghie, utilizziamo un guanto chirurgico sterile che viene posizionato sulla mano disinfettata del paziente. Viene praticato un foro molto piccolo nel polpastrello appropriato e il fingerling viene poi tirato sul polpastrello e arrotolato verso la parte prossimale, creando un vuoto di sangue praticamente completo, mentre i lacci emostatici abituali provocano solo un laccio emostatico. Il laccio emostatico a guanto assicura anche un ambiente assolutamente sterile.
I lacci emostatici non devono essere lasciati sulle dita delle mani e dei piedi per più di 20-30 minuti; per operazioni più lunghe si raccomanda di aprirli brevemente ogni 20 minuti.
Chirurgia ungueale minimamente invasiva
L’apparato ungueale è un organo estremamente sensibile. Se possibile, la lamina ungueale deve essere conservata, perché in questo modo il dolore postoperatorio è minore e la guarigione è migliore e più rapida. Se l’unghia non fa parte della patologia da rimuovere, al termine dell’intervento viene ricollocata sulla matrice e sul letto ungueale e fissata con uno o due punti di sutura. Naturalmente, l’unghia non deve essere infetta o colonizzata da batteri.
Estrazione dell’unghia minimamente invasiva
L’estrazione dell’unghia è uno dei traumi ungueali iatrogeni più gravi. Nella maggior parte dei casi non è indicato. Tuttavia, se è necessario, è solo l’inizio di una terapia; non può essere raccomandato come unica misura. Soprattutto, va notato che nessuna estrazione dell’unghia porterà a un’unghia migliore. Un’unghia traumatizzata è molto più suscettibile alle infezioni fungine.
La tecnica ancora descritta in alcuni libri, in cui una pinza vascolare grossolana viene spinta prima sotto la parete prossimale dell’unghia, poi sotto la lamina ungueale, l’unghia viene afferrata e strappata ruotando la pinza, è estremamente traumatizzante e danneggia il letto ungueale sensibile.
L’unghia viene accuratamente staccata dalla parete ungueale prossimale e dal letto ungueale con un elevatore. Nel metodo distale, l’elevatore viene passato sotto l’unghia attraverso l’iponichio, con la punta sempre rivolta verso l’alto in direzione della lamina ungueale. Dal centro, l’unghia viene completamente separata muovendo l’elevatore avanti e indietro da un lato all’altro. Nel metodo prossimale, l’elevatore viene passato intorno all’estremità prossimale dell’unghia dopo la separazione dalla parete ungueale prossimale e l’unghia viene separata dalla matrice e dal letto ungueale dal lato prossimale. Queste due tecniche sono molto meno traumatizzanti, la guarigione è più rapida e il dolore postoperatorio è significativamente minore (Fig. 3).
Fig. 3: Estrazione dell’unghia minimamente invasiva
a: metodo distale
b: Metodo prossimale
Biopsia ungueale minimamente invasiva
Sono disponibili tecniche diverse per le diverse parti dell’unghia.
Biopsia minimamente invasiva della lamina ungueale: l’esame istologico del materiale della lamina ungueale molto spesso permette di diagnosticare l’onicomicosi, spesso anche la psoriasi; alcune altre malattie possono essere escluse. Questo avviene tagliando l’unghia, portando con sé la maggior quantità possibile di cheratina subungueale. In linea di principio, dovrebbe essere richiesta una colorazione PAS.
Biopsia del letto ungueale minimamente invasiva: il letto ungueale è caratterizzato da una struttura unica di creste reteliche che corrono parallele in senso longitudinale. Per questo motivo, la biopsia del letto ungueale deve essere sempre eseguita sull’asse longitudinale dell’unghia, in modo che le creste reteliche e i capillari del letto ungueale disposti longitudinalmente vengano lesi il meno possibile. Le biopsie tangenziali superficiali del letto ungueale sono spesso molto informative.
Biopsia longitudinale laterale dell’unghia: è la migliore tecnica bioptica per la diagnosi di tutte le lesioni ungueali di lunga durata e consente di ottenere informazioni su diversi mesi di progressione della malattia. È adatto anche per l’asportazione di tumori localizzati lateralmente e per la correzione di unghie larghe. Con il chiodo della racchetta viene fatto su entrambi i lati.
La biopsia ungueale longitudinale laterale contiene la parete prossimale dell’unghia, la matrice, il letto ungueale e l’iponichio. La deformazione dell’unghia post-biopsia è minima se la biopsia è
- non è più largo di 2 mm
- la parete ungueale laterale rimane intatta
- e i punti posteriori sollevano la parete ungueale laterale.
Biopsia della matrice minimamente invasiva: le biopsie della matrice ungueale devono essere sempre trasversali alla direzione di crescita dell’unghia e il più possibile parallele al bordo della lunula distale. In questo modo, si può evitare un’unghia spezzata post-biopsia. Una biopsia tangenziale o orizzontale è adatta per le alterazioni pigmentarie superficiali. A seconda della posizione del cambiamento da biopsiare, la parete prossimale dell’unghia viene solo ritratta oppure, dopo aver staccato la placca ungueale sottostante, incisa su entrambi i lati e ripiegata. Poi l’unghia viene accuratamente staccata dalla matrice come nell’estrazione prossimale dell’unghia, ma solo fino a un massimo di 3-5 mm distale ai focolai di pigmento. In questo caso, il chiodo viene tagliato da un lato e aperto come una botola (Fig. 4). Questo rivela il focus dei melanociti, che di solito è più grande rispetto alla larghezza della striscia di pigmento. È sempre più grande sull’asse longitudinale rispetto a quello trasversale. A questo punto si esegue un’incisione poco profonda intorno al punto focale con una distanza di sicurezza di circa 3 mm. Con movimenti di taglio, un bisturi #15 tenuto parallelamente alla superficie della matrice viene utilizzato per rimuovere tangenzialmente l’intero focolare in uno spessore da circa 0,7 a un massimo di 1 mm. La delicata fetta di tessuto viene stesa su carta da filtro e trasferita in formalina. La parte dell’unghia dispiegata viene rimessa a posto e fissata con una cucitura, in alternativa con uno steristrip. Poi la parete di chiodi viene ricucita. La guarigione della ferita procede senza complicazioni e senza distrofia ungueale post-biopsia. È possibile che lo strato epiteliale superficiale della matrice che aderisce alla lamina ungueale sia in parte responsabile della rapida guarigione senza complicazioni. Questa tecnica consente l’escissione di focolai melanocitari anche di grandi dimensioni.
Fig. 4: Biopsia della matrice minimamente invasiva
Biopsia della parete ungueale minimamente invasiva: a seconda del cambiamento da biopsiare/escludere, si può eseguire una biopsia superficiale, una biopsia cuneiforme o superficiale sulla parete ungueale prossimale, una biopsia fusiforme o superficiale sulla parete ungueale laterale. Per le escissioni più grandi, è adatto un lembo a ponte per ripristinare la parete ungueale laterale.
Rimozione di un tumore dal bordo della parete ungueale prossimale
La parete ungueale prossimale è una struttura importante dal punto di vista funzionale ed estetico. Qualsiasi difetto o asimmetria è chiaramente visibile. Inoltre, un’unghia non coperta prossimalmente dalla parete ungueale dorsale diventa ruvida e perde la sua lucentezza. L’asportazione di un tumore è illustrata nella Figura 5.
Fig. 5: Rimozione del tumore
Dalla parete dell’unghia accanto al difetto si formano dei lembi che, dopo essersi staccati dall’unghia sottostante, possono essere spostati l’uno verso l’altro e poi suturati facilmente al centro. a) Difetto centrale stretto; b) Difetto più grande chiuso da due piccoli lembi rotazionali.
Chirurgia minimamente invasiva dell’unghia incarnita
In Svizzera, l’escissione a cuneo di Kocher, descritta dal capo di Kocher, il chirurgo bernese Emmert, e che Kocher aveva sconsigliato (!), è ancora l’intervento più frequentemente eseguito per l’unghia incarnita. Ha un tasso di recidiva di oltre il 25% e molto spesso porta alla mutilazione della falange terminale dell’alluce. Conseguenze come il restringimento dell’alluce, la stortura dell’unghia, l’onicolisi e gli speroni ungueali sono purtroppo la regola piuttosto che l’eccezione. La ragione di questo record molto scarso di escissione a cuneo è l’ovvia mancanza di conoscenza dell’anatomia dell’unghia dell’alluce, soprattutto della sua matrice, che si estende molto in senso plantare-prossimale e che viene rimossa molto raramente durante l’escissione a cuneo. Pertanto, il corno della matrice laterale rimane in piedi e dà origine a recidive e speroni ungueali.
Esistono due punti di partenza per il trattamento chirurgico dell’unguis incarnatus: o l’unghia è troppo larga per il letto ungueale e la metà distale della falange distale, oppure le pareti dell’unghia sono ipertrofiche. Se si tende alla prima ipotesi, è logico restringere definitivamente l’unghia, la seconda comporterebbe la rimozione delle pareti ungueali ipertrofiche. Questa operazione è nota come operazione Vandenbosch e dà buoni risultati dal punto di vista funzionale ed estetico, ma ha un tempo di recupero molto lungo, da quattro a sei settimane. Pertanto, preferiamo l’asportazione laterale del corno della matrice (Fig. 6) invece della generosa escissione dei tessuti molli.
Fig. 6 K. Keilexcision vs. rimozione del corno della matrice
Confronto tra la rimozione selettiva del corno della matrice e l’escissione a cuneo di Kocher per il trattamento dell’unghia grande incarnita.
A: Keilexcision
B: Rimozione selettiva del corno della matrice
a e b rappresentano sezioni trasversali a livello del letto ungueale prossimale (a) e la matrice corno (b) e mostrano le dimensioni dei rispettivi escissi di tessuto molle.
In anestesia locale o di conduzione, la striscia di unghia incarnita viene rimossa tagliando l’unghia longitudinalmente sul lato ed estraendo la striscia dopo aver staccato il letto ungueale, la matrice e la parte inferiore della parete ungueale prossimale. Quindi, immergere un tampone di cotone fine nel phenolum liquefactum (88-90% di fenolo) e strofinare vigorosamente il fenolo nella piccola cavità della ferita creata dalla rimozione della striscia ungueale, drenando il sangue. Gli esami istologici hanno dimostrato che dopo quattro minuti di esposizione, l’epitelio della matrice è completamente cauterizzato. Il laccio emostatico viene quindi rilasciato e seguito da una spessa fasciatura imbottita della punta del piede con abbondante pomata. Questo viene rimosso dopo 24 ore . Ora il paziente deve sciacquare il piede due volte al giorno sotto un forte getto d’acqua per rimuovere la secrezione dalla piccola cavità della ferita. In seguito, sono sufficienti un po’ di pomata grassa e un cerotto. La guarigione della ferita si completa dopo due o tre settimane, ma il paziente può camminare normalmente il giorno successivo all’intervento. Il risultato è un’unghia leggermente più stretta, altrimenti normale. Il tasso di recidiva è inferiore al 2%. Non è necessario somministrare antibiotici. Il dolore postoperatorio è minimo, perché il fenolo non solo ha un forte effetto disinfettante, ma anche un effetto anestetico locale.
Chirurgia mininvasiva del tumore dell’unghia
I tumori benigni devono essere rimossi nel modo più completo possibile, ma senza mutilazioni. I tumori maligni vengono asportati con la chirurgia Mohs o con la ricostruzione dell’organo ungueale, per quanto possibile.
I fibrocheratomi unguali sono tumori fibroepiteliali relativamente comuni che possono insorgere in qualsiasi punto dell’organo ungueale. Se crescono fuori dalla tasca ungueale, la loro origine è generalmente nella matrice dorsale o prossimale; il tumore preme sulla matrice, creando un solco nell’unghia. Il fibrocheratoma è quindi solitamente visibile come una piccola macchia scura sotto la cuticola.
Se il sito di origine è nella matrice centrale, il tumore cresce in parte intraungueale prima di sfondare l’unghia. Anche in questo caso, si può notare un solco ben inciso distalmente ad esso. Se un fibrocheratoma si sviluppa dal letto ungueale, si forma un rigonfiamento.
La tecnica chirurgica è in gran parte identica – con piccole variazioni: si usa un bisturi a punta fine per andare parallelamente e lungo il fibrocheratoma fino all’osso, e il bisturi viene guidato intorno al tumore in modo da realizzare un’incisione circolare fino all’osso (Fig. 7).
Fig. 7: Rimozione del fibrocheratomo
Rimozione di un fibrocheratoma unguale dalla profondità della tasca ungueale.
L’incisione viene effettuata intorno al tumore distale in profondità fino all’osso.
Il tumore può quindi essere sezionato dall’osso con forbici sottili e ricurve. La cucitura non è necessaria. Un approccio simile può essere adottato per i tumori di Koenen della sclerosi tuberosa, se non ci sono ancora troppi tumori.
La malattia di Bowen e l’epitelio squamoso sono raggruppati da alcuni autori sotto il nome di carcinoma epidermoide dell’unghia. Crescono lentamente e hanno una buona prognosi. È sufficiente una generosa escissione locale. Nella malattia di Bowen, l’area visibilmente alterata viene rimossa a distanza di sicurezza; i bordi della ferita vengono controllati al microscopio. A seconda delle dimensioni, il difetto può essere chiuso con un lembo locale o un innesto libero, oppure la ferita può essere lasciata guarire secondariamente. Nel caso del carcinoma invasivo a cellule squamose, l’escissione deve estendersi all’osso.
I melanomi sono piuttosto sovrarappresentati sull’unghia, calcolati sulla superficie corporea complessiva ridotta. Finché si ha ancora un’unghia intatta senza distrofia, nella maggior parte dei casi si può presumere che il melanoma sia ancora molto precoce – in situ o precocemente invasivo. È stato dimostrato che l’escissione locale dell’organo ungueale è superiore all’amputazione. Anche in questo caso, il difetto può essere guarito per secundam e chiuso con un innesto o con vari lembi di plastica. La chirurgia che preserva le dita delle mani e dei piedi aumenta significativamente l’accettazione dell’intervento.
Letteratura dell’autore
Prof. Dr. med. Eckart Haneke
