La portata epidemica e le gravi complicazioni rendono la fibrillazione atriale una minaccia importante per la salute cardiovascolare. Oltre agli antagonisti della vitamina K, sono disponibili quattro nuovi anticoagulanti orali (NOAK) per la prevenzione dell’ictus.
Tra gli anziani di età superiore agli 80 anni, più di uno su dieci ne è affetto, mentre tra le persone di età inferiore ai 50 anni, meno di uno su 200 ha la fibrillazione atriale [1]. Oltre agli antagonisti della vitamina K, sono disponibili quattro nuovi anticoagulanti orali (NOAK) per la prevenzione dell’ictus (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban). Gli uomini con uno o più fattori di rischio di ictus e le donne con due o più fattori di rischio di ictus (CHA2DS2-VASc= insufficienza cardiaca, ipertensione, età ≥75 [doppelt], diabete, ictus o attacco ischemico transitorio [doppelt], malattia vascolare, età 65-74, sesso [weiblich]) traggono beneficio dall’anticoagulazione orale, ha detto il Prof. Dr Paulus Kirchhof, Birmingham, Regno Unito. I pazienti a basso rischio di ictus non hanno bisogno di una terapia antitrombotica. I farmaci antiaggreganti non possono prevenire gli ictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Le influenze che contribuiscono alla formazione di trombi nei pazienti con fibrillazione atriale includono la stasi di sangue negli atri, l’espressione di fattori protrombotici sull’endotelio atriale e l’attivazione della coagulazione sistemica [1].
Preferire NOAK
Le attuali linee guida europee raccomandano di preferire i NOAK agli antagonisti della vitamina K, ove possibile [2]. Gli studi clinici hanno dimostrato una riduzione dell’ictus ischemico ed emorragico, dell’infarto del miocardio e della mortalità per tutte le cause rispetto al warfarin, ha riferito il Prof. Dr. Christoph Bode, Friburgo, Germania. È difficile confrontare i diversi NOAK perché non esistono studi comparativi diretti. Probabilmente le differenze sono minime. In pratica, è consigliabile che il medico utilizzi uno o due NOAK che conosce bene in tutti i pazienti e che acquisisca esperienza con essi. È importante osservare i criteri di riduzione della dose di NOAK valutati negli studi clinici, in cui la funzione renale, l’età e il peso giocano un ruolo importante. L’aderenza era migliore quando si prescriveva un NOAK una volta al giorno (edoxaban, rivaroxaban) rispetto a un NOAK due volte al giorno (apixaban, dabigatran). In uno studio real-world (analisi retrospettiva di un database di trattamenti), l’aderenza era significativamente meno probabile che fosse subottimale con l’uso di NOAK una volta al giorno (27,2% dei pazienti) rispetto all’uso due volte al giorno (32,1%) [3]. Nei pazienti con un’aderenza non ottimale, il rischio di ictus ischemico è aumentato del 50%, indipendentemente dal regime di dosaggio. Anche la disponibilità di un antidoto può giocare un ruolo nella scelta di NOAK.
Neutralizzazione immediata di NOAK per le emergenze
Il fatto che l’anticoagulazione con un NOAK debba essere interrotta il più rapidamente possibile da un antidoto non si verifica frequentemente, ma in modo imprevedibile, ha detto il Prof. Dr. Charles Pollack, Philadelphia, USA. Ha guidato lo studio REVERSE-AD, i cui risultati finali sono stati pubblicati di recente [4]. I pazienti con fibrillazione atriale e anticoagulazione a lungo termine sono solitamente anziani con molteplici comorbilità. Se l’anticoagulazione deve essere interrotta immediatamente dopo un incidente (ad esempio, una caduta, un incidente d’auto con politrauma) o prima di un intervento di emergenza, è necessario un antidoto NOAK che sia specificamente diretto solo contro il NOAK corrispondente, sia facile da applicare, agisca immediatamente, interrompa completamente l’anticoagulazione, ma non abbia un effetto di rafforzamento del coagulo. L’antidoto non è un agente emostatico, ma un agente che elimina l’effetto NOAK, ha sottolineato il Prof. Pollack. Attualmente, un agente neutralizzante specifico è disponibile solo per il NOAK dabigatran. Il frammento anticorpale monoclonale idarucizumab lega sia il dabigatran libero che il dabigatran legato alla trombina e abolisce il suo effetto anticoagulante. L’antidoto viene somministrato come infusione endovenosa, inizia a funzionare immediatamente e ha un’emivita breve.
Nello studio prospettico open-label REVERSE AD, 503 pazienti (95% per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale) anticoagulati con dabigatran in 173 ospedali (da 39 Paesi) hanno ricevuto l’antidoto perché era necessaria una neutralizzazione immediata dell’effetto di dabigatran a causa di situazioni di emergenza pericolose per la vita [4]. 301 pazienti hanno avuto un’emorragia grave incontrollabile e 202 pazienti (senza emorragia) hanno richiesto un intervento di emergenza, che sembrava troppo rischioso senza la neutralizzazione di NOAK. Si trattava di un’operazione di emergenza (ad esempio, a causa di addome acuto, aneurisma, frattura del femore, frattura aperta dell’arto) o di una procedura come l’impianto di un pacemaker. Tutti i pazienti hanno ricevuto la dose fissa di 2,5 g di idarucizumab per via endovenosa due volte, indipendentemente dal peso, dal sesso e dalla funzione renale. In entrambi i gruppi di pazienti, si è verificata una neutralizzazione immediata e completa dell’attività anticoagulante di dabigatran. A causa della breve emivita dell’antidoto, dabigatran può essere riutilizzato già dopo 24 ore, ha detto il relatore.
Gestione centrata sul paziente della fibrillazione atriale
Il dottor Jeroen Hendriks, Sittard, Paesi Bassi, ha parlato dell’importanza del trattamento centrato sul paziente nella fibrillazione atriale. I pazienti con una buona conoscenza della loro malattia prendono più seriamente il rischio di ictus e vogliono essere coinvolti attivamente nella decisione sull’anticoagulazione. Il medico deve prestare particolare attenzione alla compliance del paziente nei primi 90 giorni, perché in questo periodo il rischio di interruzione dell’anticoagulazione è particolarmente elevato, ha detto il relatore. L’ESC ha sviluppato due applicazioni disponibili gratuitamente (in inglese) basate sulle linee guida ESC, che supportano sia il medico (AF Manager) che il paziente (My AF) [5]. I pazienti ricevono informazioni sulla fibrillazione atriale nell’app e possono salvare le loro letture e inoltrarle al medico.
Profilassi primaria della fibrillazione atriale
L’ipertensione è un importante fattore di rischio per la fibrillazione atriale. Nei pazienti ipertesi, l’incidenza della fibrillazione atriale è dell’1-2% all’anno negli studi clinici, ha riferito il dottor Harry Crijns, Maastricht, Paesi Bassi. La prevenzione della fibrillazione atriale dipende principalmente dalla pressione arteriosa raggiunta e non dal tipo di antipertensivo utilizzato. Tuttavia, una riduzione troppo aggressiva della pressione arteriosa è controproducente e aumenta il rischio di fibrillazione atriale. L’obesità e l’apnea ostruttiva del sonno sono altri importanti fattori di rischio. Gli sforzi per il controllo del peso sono probabilmente utili per contrastare l’aumento dell’incidenza della fibrillazione atriale, ha detto il dottor Francisco Marín, Murcia, Spagna. Attualmente non è chiaro se la terapia CPAP possa prevenire efficacemente lo sviluppo della fibrillazione atriale. Per aumentare il successo del trattamento, dopo le ablazioni è importante influenzare terapeuticamente l’obesità, l’ipertensione e l’apnea del sonno. È probabile che un’attività fisica regolare di intensità moderata possa ridurre il rischio di fibrillazione atriale nella popolazione generale, ha detto il dottor Laurent Fauchier, Tours, Francia. Al contrario, l’esercizio di resistenza intensivo e a lungo termine potrebbe aumentare il rischio di fibrillazione atriale da 3 a 5 volte negli uomini di mezza età (ad esempio i maratoneti), ma senza influenzare significativamente il rischio di ictus e di mortalità. I cambiamenti funzionali e morfologici dell’atrio sono probabilmente responsabili dell’aumento del rischio di fibrillazione atriale.
Letteratura:
- Kirchhof P: Il futuro della gestione della fibrillazione atriale: assistenza integrata e terapia stratificata. Lancet 2017 (Epub ahead of print).
- Kirchhof P, et al: Linee guida ESC per la gestione della fibrillazione atriale sviluppate in collaborazione con EACTS. Eur Heart J 2016; 37: 2893-2962.
- Alberts MJ, et al: Associazione tra l’aderenza all’anticoagulante orale diretto una e due volte al giorno nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e i tassi di ictus ischemico. Int J Cardol 2016; 215: 11-13.
- Pollack CV, et al: Idarucizumab per l’inversione di dabigatran – analisi completa della coorte. N Engl J Med 2017; 377: 431-441.
- www.escardio.org/AF-apps
CARDIOVASC 2017; 16(5): 39-40
