Di per sé, il rischio cardiaco aumenta brevemente nel contesto di ogni attività sportiva, anche per l’atleta ben allenato, e può rimanere elevato per diverse ore dopo l’attività sportiva, ma l’effetto positivo per la salute o prognostico dell’allenamento fisico regolare riduce il rischio cardiovascolare per l’atleta nel suo complesso e quindi il rischio di morte per cause cardiache. Sebbene la netta maggioranza dei decessi nello sport sia di origine cardiovascolare, circa l’80-90% di questi atleti potrebbe teoricamente essere individuato attraverso uno screening adeguato. Le potenziali cause di morte cardiaca improvvisa sono influenzate in modo significativo dall’età degli atleti e determinano il concetto di screening. L’ECG è lo strumento di screening decisivo, almeno per gli atleti più giovani. Il fatto che i cosiddetti atleti dilettanti siano massicciamente sotto-stimati, anche se praticano sport a livello agonistico e sono quindi a rischio significativo di morte cardiaca improvvisa, deve essere affrontato con urgenza.
I benefici per la salute derivanti da un allenamento fisico regolare sono vari e impressionanti: diversi studi hanno dimostrato una forte evidenza di un prolungamento della sopravvivenza complessiva con il mantenimento dell’indipendenza e una contemporanea riduzione delle cadute in età avanzata [1, 2]. Inoltre, è possibile ottenere una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari e cerebrovascolari, non da ultimo influenzando positivamente i classici fattori di rischio cardiovascolare (diabete di tipo 2, ipertensione arteriosa, lipidi sierici, peso corporeo, circonferenza addominale) [1–5]. E naturalmente, questo contrasta direttamente la sedentarietà, un fattore di rischio che a volte viene trascurato anche nella consulenza medica, ma che può assolutamente essere equiparato ai fattori di rischio tradizionali [1, 5, 6]. Anche la prevenzione di vari tumori maligni può essere influenzata positivamente dall’esercizio fisico regolare. Questo è particolarmente vero per il carcinoma del colon, della mammella e del pancreas, con evidenze leggermente inferiori anche per il carcinoma del bronco e dell’endometrio [4].
In particolare, nello spettro delle malattie cardiovascolari, l’allenamento fisico regolare si è definitivamente affermato negli ultimi anni come parte fissa e indispensabile della terapia, sia nella profilassi primaria che secondaria. Lo studio “HF-ACTION”, pubblicato circa quattro anni fa, deve essere citato qui solo come esempio, in quanto ha sottolineato in modo particolare che anche i pazienti con insufficienza cardiaca avanzata possono trarre beneficio da un allenamento fisico adattato, indipendentemente dall’età e dal sesso [7].
Lo stress da sport: un pericolo?
Già nel 1994, Haskell et al. ha riscontrato che i benefici per la salute aumentano con l’incremento dell’attività fisica, e in particolare i pazienti precedentemente sedentari ottengono eccellenti guadagni di salute [8]. Al contrario, Paffenbarger et al. Già negli anni ’70, è stato riscontrato che la frequenza degli attacchi cardiaci improvvisi e fatali aumentava al di sopra di un certo livello di attività fisica [9]. Questa ambivalenza porta ancora oggi all’incertezza, sia tra gli atleti che tra i medici.
In effetti, lo sport è considerato un “fattore scatenante” della morte cardiaca improvvisa, soprattutto quando c’è una malattia cardiovascolare sottostante [10–16]. Ma il “paradosso dello sport” che molti esperti invocano in questo contesto è effettivamente corretto? Questo concetto può essere messo in discussione, almeno in una certa misura: Di per sé, il rischio cardiaco aumenta brevemente durante ogni attività sportiva, anche per l’atleta ben allenato, e può rimanere elevato per diverse ore dopo l’attività sportiva. [17]Tuttavia, l’effetto positivo sulla salute o prognostico dell’allenamento fisico regolare riduce il rischio cardiovascolare per l’atleta nel suo complesso e quindi il rischio di morte per cause cardiache [1, 2, 8]. Ciò che è assolutamente fondamentale, tuttavia, è una preparazione adeguata, ossia un accumulo lento e mirato di allenamento e un livello di sforzo adattato, in base al rischio cardiaco (o alle condizioni preesistenti note). Tuttavia, negli individui non allenati e sedentari che si sottopongono a uno sforzo fisico improvviso, il rischio di morte cardiaca improvvisa associata allo sport può aumentare acutamente di oltre 100 volte [18]. Questa situazione, che non è affatto “paradossale”, non si verifica così raramente nella realtà: le maratone, ad esempio, sono oggi considerate come “eventi di vita”, che vengono affrontati senza una grande preparazione. Ciò si riflette nei tempi medi in costante aumento nelle competizioni pubbliche di maratona degli ultimi anni [19].
Soprattutto gli atleti di base sono poco supportati.
Sebbene la netta maggioranza dei decessi nello sport sia di origine cardiovascolare, circa l’80-90% di questi atleti potrebbe teoricamente essere individuato attraverso uno screening adeguato [20–22].
Nel complesso, si tratta di eventi fortunatamente piuttosto rari nei giovani atleti (circa 3 decessi per 100.000 giovani atleti agonisti all’anno) [15, 16, 20-24]. Tuttavia, a seconda del metodo di studio e, soprattutto, della popolazione studiata, ci sono grandi discrepanze per quanto riguarda la prevalenza della morte cardiaca improvvisa nello sport: da un lato, un ampio studio americano ha dimostrato che la morte cardiaca improvvisa si verifica meno frequentemente del previsto nei maratoneti [25]. D’altra parte, anche le indagini condotte sui soldati americani hanno mostrato un’incidenza molto più alta di quella che i dati attuali avrebbero previsto [26]. La verità, come spesso accade, sta nel mezzo e, come detto, il fattore decisivo è la popolazione studiata. Per esempio, il rischio di morte cardiaca improvvisa nello sport è maggiore negli atleti più anziani, negli uomini o negli atleti neri di origine africana [11–26]. In modo impressionante, Harmon et al. hanno calcolato che la un rischio di morte cardiaca improvvisa di 1 su 3000 per un giocatore di basket nero in un college di “Division I” [24].
Il fatto che, secondo la definizione della maggior parte delle linee guida, siano a rischio soprattutto gli atleti “agonisti” e che quindi debbano essere sottoposti a screening, ha due conseguenze fatali: I cosiddetti atleti dilettanti che, tuttavia, praticano anche sport agonistici, come gli atleti professionisti, e sono soggetti a un rischio corrispondente, sono massicciamente sotto-schermati. Questo a sua volta porta a una significativa sottostima della frequenza degli eventi fatali nello sport. Di solito sono al centro dell’attenzione del pubblico (e degli statistici) solo quando riguardano atleti di spicco o professionisti [27, 28]. I risultati di un sondaggio condotto su oltre 1000 atleti svizzeri competitivi e amatoriali parlano chiaro: solo il 9% di questi atleti si è mai sottoposto a un esame cardiologico sportivo [29]. Una distinzione tra atleti agonisti e non agonisti ha quindi poco senso e può teoricamente avere conseguenze fatali.
Le cause dell’arresto cardiaco improvviso dipendono dall’età.
In definitiva, la questione delle cause dell’arresto cardiaco improvviso o addirittura della morte cardiaca è di importanza cruciale, perché determina la strategia di screening ottimale. In questo contesto è molto utile distinguere gli atleti più giovani da quelli più anziani. Mentre negli atleti più giovani una malattia cardiaca congenita (ad esempio cardiomiopatie, anomalie coronariche, un disturbo della conduzione o una debolezza del tessuto connettivo) è la causa sottostante(Fig. 1), negli atleti più anziani la malattia coronarica (CHD) o l’infarto miocardico sono responsabili della morte cardiaca improvvisa nello sport in oltre l’80% dei casi [11-16, 21, 23-28].
L’individuazione di CHD clinicamente per lo più asintomatiche negli atleti più “anziani” è molto più difficile rispetto alla ricerca di malattie congenite negli atleti più “giovani”. Quest’area complessa non verrà deliberatamente discussa ulteriormente in questo quadro e rimando alla letteratura in materia [27, 28].
In questo contesto, il classico limite di età (30-35 anni) per la differenziazione è stato giustamente messo in discussione negli ultimi anni. Diversi tragici decessi di atleti tra i 25 e i 30 anni potrebbero essere valutati all’autopsia come infarto miocardico in CHD; impressionanti in questo contesto sono i risultati di un’indagine nella Contea di King (WA, USA), che ha esaminato le cause di morte in diversi segmenti di età [30]. Nel gruppo dei 25-30enni, il 43% è morto per un attacco cardiaco come conseguenza di una CHD rilevante [30].
Una corretta prevenzione attraverso uno screening mirato
Anche se oggi il “cut-off di età” è probabilmente più basso di quanto ipotizzato in precedenza, lo screening cardiologico di base per i giovani atleti è chiaramente definito e, se eseguito correttamente, si rivela estremamente sensibile e specifico nel rilevamento delle malattie cardiovascolari sottostanti [21, 22]. Gli atleti con cardiomiopatia ipertrofica, la condizione di base più comune nei giovani atleti, possono essere rilevati dall’ECG in oltre il 90% [20, 21, 31]. Lo screening ha una sensibilità simile per l’ARVC [32] e per i disturbi primari della conduzione, che rappresentano fino al 10% dei decessi nei giovani atleti, l’ECG a riposo è comunque lo strumento diagnostico (di base) di scelta [22, 33-35].
Tuttavia, ci sono anche dei punti deboli nel concetto: le anomalie coronariche, che svolgono un ruolo importante almeno nelle indagini nordamericane, non vengono praticamente mai rilevate dalle alterazioni dell’ECG e anche i sintomi di allarme si verificano solo raramente [14, 23, 36].
La commotio cordis colpisce cuori completamente sani e può portare alla fibrillazione ventricolare spontanea a causa di un trauma toracico durante la fase di ripolarizzazione vulnerabile [14]. Lo stesso vale per la diagnosi di una miocardite potenzialmente fatale, che ovviamente può colpire in primo luogo anche cuori “normali”. Anche se non ci sono quasi dati sull’incidenza e soprattutto sulla rilevanza fisiopatologica, durante e dopo le infezioni febbrili si dovrebbe fare un’interruzione sufficientemente lunga dell’attività sportiva, per evitare alterazioni del miocardio [37–39]. Infine, l’ECG a riposo ha anche una sensibilità insufficiente per quanto riguarda la CHD rilevante, che, come detto, colpisce gli atleti sempre più giovani [40, 41].
Nonostante queste limitazioni, lo screening cardiaco di base nei giovani atleti può essere considerato una grande storia di successo: In Italia, dove tale screening è stato richiesto per legge a tutti i giovani atleti agonisti per decenni, è stata ottenuta una riduzione dell’89% del rischio di morte cardiaca improvvisa associata allo sport [20, 21].
Implementato dalla Società Europea di Cardiologia (ESC), dal Comitato Olimpico Internazionale (CIO) e dalla World Football Association (FIFA), tra gli altri, lo screening di base per i giovani atleti consiste in tre fattori:
- Un’anamnesi accurata (anamnesi personale, di sistema e familiare),
- uno stato cardiaco mirato e
- l’esecuzione di un ECG a riposo a 12 derivazioni(fig. 2) [22, 42-46].
Per quanto riguarda i questionari anamnestici, le cosiddette “Raccomandazioni di Losanna” del CIO offrono una bella panoramica e servono in modo eccellente come linee guida di orientamento [46]. Lo stato cardiaco di solito si concentra sull’auscultazione cardiopolmonare, sulla misurazione della pressione arteriosa su entrambe le braccia superiori e sul controllo di eventuali stigmate per la malattia del tessuto connettivo (ad esempio, utilizzando i criteri di Gent [47]).
L’interpretazione adeguata dell’ECG a 12 derivazioni è il vero “punto cruciale” nello screening dei giovani atleti: Una riduzione della specificità dell’esame, che è stata criticata soprattutto a causa di molte alterazioni ECG associate all’allenamento ma benigne, ha portato molti comitati di esperti, soprattutto in Nord America, a non utilizzare l’ECG nello screening di base dei giovani atleti [48, 49]. Queste argomentazioni sono state chiaramente messe in prospettiva da diversi ottimi lavori in questo campo negli ultimi anni, e quindi le cosiddette “Raccomandazioni di Seattle” non sono solo le linee guida più aggiornate e probabilmente più accurate per l’interpretazione dell’ECG, ma anche l’espressione dell’intuizione di molti esperti americani che hanno partecipato allo sviluppo della Dichiarazione di Consenso [35, 50-53].
Cruciale nella valutazione accurata dell’ECG a riposo dei giovani atleti è la differenziazione tra i risultati fisiologici dell’ECG causati dall’allenamento regolare (ad esempio, dall’aumento del vagotone a riposo o dagli adattamenti strutturali fisiologici nel contesto di un “cuore sportivo”). (Tab. 1) e patologico, sia a causa di una struttura (Tab. 2) o elettrica primaria (Tab. 3) cardiopatia [35, 51, 52]. L’interpretazione dell’ECG porta poi a ulteriori chiarimenti mirati.
Assicurare la disponibilità di un defibrillatore automatico
Naturalmente, come menzionato in precedenza, nonostante uno screening ottimale al basale, nello sport possono verificarsi eventi cardiaci fatali [13, 14, 23, 24]. In questi casi, le misure adeguate di “primo soccorso” devono funzionare in loco. Sebbene un massaggio cardiaco adeguato sia ovviamente della massima importanza nella rianimazione cardiopolmonare, la disponibilità e l’uso rapido di un defibrillatore automatico (DAE) si sono dimostrati assolutamente cruciali, come è stato dimostrato in modo impressionante nel caso di arresto cardiaco improvviso negli atleti: Mentre il tasso di sopravvivenza negli atleti universitari americani in caso di arresto cardiaco improvviso, nonostante un massaggio cardiaco adeguato, era solo del 10% circa, poteva essere aumentato a un tasso di sopravvivenza del 64% utilizzando un DAE. [53–56].
Nonostante questa grande importanza, la disponibilità di un DAE è spesso insufficiente [54, 57, 58]. In un sondaggio della FIFA, l’organo di governo del calcio mondiale, solo il 68% delle federazioni intervistate ha riferito di avere un DAE disponibile sul campo durante le partite ufficiali [57]. Per quanto riguarda le formazioni ufficiali, la situazione è ancora più sorprendente: solo il 35% delle federazioni dispone di un dispositivo corrispondente [57]. Questa situazione allarmante ha portato a un’ulteriore espansione dei già ampi sforzi scientifici e clinico-pratici della FIFA per prevenire la morte cardiaca improvvisa nei calciatori [35, 42-45, 50-52, 59, 60] – ognuna delle 209 associazioni affiliate è stata dotata di una “borsa medica di emergenza FIFA” contenente un assortimento “esteso” di attrezzature di soccorso e medicinali, oltre a un DAE. Gli “11 passi per prevenire la morte cardiaca improvvisa nel calcio” includono anche le ultime raccomandazioni in questo settore [61].
Naturalmente, una malattia cardiovascolare preesistente non è affatto una controindicazione generale all’esercizio fisico. Tuttavia, una raccomandazione sportiva adeguata è importante per una profilassi secondaria ottimale e, soprattutto, sicura. Si possono utilizzare le linee guida europee (Società Europea di Cardiologia [39]) e americane (36a Conferenza di Bethesda, [38]) ben consolidate.
Bibliografia dell’editore
Christian Marc Schmied, MD
