Prevenzione e trattamento nella gestione bio-psico-sociale

Una panoramica condensata dei fattori di rischio per lo sviluppo di ulcere da pressione nel modello bio-psico-sociale della classificazione internazionale e delle misure di prevenzione. Condizioni delle ferite e raccomandazioni di trattamento in una chiara presentazione tabellare.

Un’ulcera da pressione è un danno localizzato alla pelle e/o al tessuto sottostante, di solito sopra le prominenze ossee, come risultato della pressione o della pressione combinata con forze di taglio. Esiste una serie di altri fattori che sono effettivamente o presumibilmente associati alle ulcere da pressione, ma la loro importanza deve ancora essere chiarita [1]. Le ulcere da pressione sono classificate in quattro gradi. Inoltre, vengono descritte due categorie per integrare i danni ai tessuti profondi e le ferite occupate nel tema delle ulcere da pressione (Tab. 1).

Maggiore è la pressione di contatto e più lungo è il tempo di esposizione di una particolare area cutanea, maggiore è il rischio di ulcere da pressione. A causa di una curva di tolleranza alla pressione individuale, i tessuti reagiscono in modo diverso in ogni persona [2].

La compressione dei vasi capillari porta all’ischemia del tessuto, all’accumulo di sostanze tossiche e alla perdita di tessuto. Anche altri fattori, come le forze di taglio e l’attrito, possono contribuire a danneggiare i tessuti. Il primo segno di un’ulcera da pressione a sviluppo superficiale è il rossore fisso, che non si è completamente attenuato dopo dodici ore di sollievo. Se non viene dato un adeguato sollievo a quest’area, si verificheranno ulteriori danni al tessuto fino all’osso. Alcune ulcere da pressione nascono dalla profondità e sono riconoscibili per la prima volta da un indurimento o da un accumulo di liquido nella profondità [2].

Il decubito è diventato un nome consolidato nella letteratura in lingua tedesca, così come le ulcere decubitali, le piaghe da decubito o le ulcere da pressione. In inglese, sono stati discussi i seguenti termini, che sottolineano aspetti diversi e possono essere utilizzati in modo equivalente: “ulcera da pressione”, “ulcera da decubito”, “lesione del tessuto profondo”, “piaga da pressione”, ecc.

Fattori di rischio e valutazione del rischio

I gruppi ad alto rischio includono persone in età avanzata, con mobilità ridotta, dopo operazioni, in terapia intensiva o con paraplegia. Il rischio di ulcere da pressione è influenzato da vari fattori, come l’aumento dell’età e i cambiamenti cutanei associati (ridotta rigenerazione della pelle, resistenza della pelle). Occorre considerare i fattori di rischio riassunti nella Tabella 2 .

Valutazione del rischio

Per attuare misure preventive adeguate e pianificare gli interventi in una fase precoce, il rischio di ulcera da pressione deve essere valutato regolarmente. In ambito geriatrico, le scale Braden e Norton sono utilizzate come valutazioni strutturate e sono integrate dall’esperienza dei professionisti per una prevenzione personalizzata. Anche la formazione regolare dei professionisti è utile e contribuisce a migliorare la qualità dell’assistenza e a ridurre l’incidenza.

La valutazione del rischio mediante una scala di rischio convalidata non è utile per le persone con paralisi spinale, poiché la paralisi spinale rappresenta già un rischio elevato e sarebbe preferibile avviare troppe misure preventive [3]. Una valutazione del rischio personalizzata deriva dall’osservazione regolare e dalla competenza professionale nel modello bio-psico-sociale della Classificazione Internazionale del Funzionamento (ICF) [4]. In un contesto di trattamento ospedaliero, l’équipe interdisciplinare valuta il rischio complessivo da una valutazione infermieristica e medica integrata dalla prospettiva terapeutica. Nel contesto ambulatoriale, il paziente stesso, se necessario supportato da parenti o assistenti ambulatoriali, dovrebbe essere formato per essere in grado di effettuare una gestione completa con prevenzione, individuazione precoce e avvio di ulteriori misure. Inoltre, si possono consultare i servizi ambulatoriali specializzati, come ParaHelp o gli ambulatori per le ferite. Il rischio di piaghe da decubito aumenta nel breve periodo:

• in caso di deterioramento delle condizioni generali
• per le infezioni e la febbre
• Dopo le operazioni
• durante l’immobilizzazione a letto.

Misure di prevenzione delle ulcere da pressione

I controlli regolari della pelle comprendono l’ispezione e la palpazione della pelle, soprattutto delle aree a rischio (Fig. 1) . A seconda delle capacità funzionali e personali dei pazienti, il controllo della pelle può essere eseguito da soli. Se necessario, il personale infermieristico e/o i familiari curanti assumono questo compito, che deve essere chiarito in modo specifico in ogni caso. Nell’educazione del paziente, la competenza del controllo della pelle è un elemento essenziale (Tab. 3) [5].

Gli intervalli di controllo domiciliare dipendono dalla fase della vita o dalla fase di trattamento acuto o di riabilitazione. Nel contesto ambulatoriale stabile, la pelle dovrebbe essere controllata in modo sicuro al mattino dopo il sonno e alla sera dopo la mobilizzazione. Un maggiore intervallo di controllo della pelle è necessario in caso di infezioni, deterioramento delle condizioni generali, immobilizzazione indotta dalla sedazione e anomalie cutanee. Tutte le osservazioni che si discostano dalla normale situazione cutanea devono essere documentate e devono essere avviati interventi infermieristici adeguati.

Misure complementari per la prevenzione

Specialisti come nutrizionisti, terapisti occupazionali, fisioterapisti o psicologi possono essere coinvolti nell’attuazione di misure complementari [6,7]. Fondamentalmente, è indicato un posizionamento adattato e alleggerito a letto e sulla sedia a rotelle, nonché un regolare alleggerimento sulla sedia a rotelle. L’immobilizzazione a letto deve essere evitata. I pazienti non devono stare seduti sulla sedia a rotelle ininterrottamente per più di sei ore e devono prevedere una pausa pranzo, se possibile. Se necessario, è necessario alleviare la pressione attraverso un posizionamento morbido con materassi appropriati (materassi antidecubito statici o dinamici) e materiale di posizionamento adattato (cuscini, cunei di posizionamento, ecc.). Il cuscino del sedile, la posizione di seduta, ecc. devono essere adattati individualmente al paziente. Gli intervalli di posizionamento devono essere regolati anche su un sistema dinamico, perché è fondamentalmente necessario scaricare la pressione modificando il posizionamento.

La cura della pelle adattata al paziente evita le lesioni cutanee. La pelle deve anche essere protetta dall’umidità e dalle irritazioni. È importante non lasciare oggetti estranei nel letto o nella sedia a rotelle. Occorre prestare attenzione anche all’abbigliamento e alle scarpe per evitare lo sfregamento (ad esempio, attraverso le cuciture e le pieghe); le scarpe possono essere scelte di uno o due numeri più grandi.

La situazione nutrizionale individuale deve essere valutata con una valutazione strutturata e deve essere fornita una consulenza nutrizionale per garantire un apporto proteico adeguato, un buon apporto di vitamine e nutrienti, un apporto calorico e di liquidi adeguato [8].

Queste misure sono supportate da una psicoterapia integrata, che mira a modifiche comportamentali per la prevenzione delle ricadute, tratta le comorbidità psichiatriche e sostiene l’ottimizzazione della compliance con le strategie di coping. Infine, la partecipazione del paziente gioca un ruolo centrale nella prevenzione delle ulcere da pressione. È indicata un’educazione del paziente che generi comprensione.

Terapia per le ulcere da pressione

A seconda della classificazione dell’ulcera da pressione, è possibile un concetto di terapia conservativa in ambito ambulatoriale o diventa necessario un concetto di trattamento operativo in regime di ricovero [9]. A causa della complessità, il concetto di trattamento deve includere gli aspetti bio-psico-sociali secondo il modello ICF [2].

Le misure conservative per le ulcere da pressione [10,11] includono l’alleggerimento costante della pressione con materassi speciali e l’esposizione delle aree interessate. Le cause devono essere valutate ed eliminate, se possibile, mentre i fattori di rischio devono essere ridotti al minimo in modo preventivo. La gestione della ferita deve seguire il concetto TIME (T = rimozione del tessuto, sbrigliamento; I = controllo dell’infezione; M = gestione dell’umidità, promozione della granulazione; E = protezione dei bordi, epitelizzazione) (Tabella 4 ). Se necessario, i materiali e gli ausili di posizionamento devono essere adattati alle circostanze individuali. Il paziente come collaboratore è sempre al centro di una prevenzione efficace, quindi la riabilitazione, come l’apprendimento di nuove tecniche di autocura, il trasferimento, nuovi modelli di movimento e l’assistenza psicologica possono essere raccomandati insieme ad altre misure.

A causa degli alti tassi di recidiva, si raccomanda il trattamento chirurgico in un centro specializzato con un’esperienza adeguata e team di trattamento interdisciplinari consolidati. Il “concetto di ulcera da pressione di Basilea modificato” integra i seguenti principi, ha dimostrato sempre più la sua validità negli ultimi anni e viene continuamente sviluppato in una rete internazionale [2,11]:

• Rilievo della pressione
• Sbrigliamento della ferita
• Trattamento delle ferite / condizionamento delle ferite
• Trattamento delle malattie generali, fattori di rischio, ottimizzazione nutrizionale
• Coprire i difetti con la chirurgia plastica
• Educazione/Cure successive/Profilassi.

Importante diagnosi differenziale

La lesione cutanea legata all’umidità e la dermatite associata all’incontinenza (IAD) sono definite come dermatiti irritanti da contatto, la maggior parte delle quali si verifica nei pazienti con incontinenza fecale e urinaria. A causa della funzione di barriera cutanea distrutta, si scatena l’infiammazione con lacrimazione della pelle e ferite superficiali. Spesso ne conseguono infezioni cutanee secondarie (Tab. 5). I termini correlati sono dermatite da pannolino, lesioni umide, dermatite perineale o eruzione cutanea.

I fattori di rischio includono episodi frequenti di incontinenza fecale e urinaria, l’uso di prodotti occlusivi per l’incontinenza, le cattive condizioni della pelle (difesa della pelle compromessa, pelle in età avanzata, influenza degli steroidi) e l’aumento della temperatura corporea.

Per il trattamento della IAD, la gestione dell’umidità è particolarmente importante, oltre ai principi di trattamento delle ulcere da pressione descritti sopra.

Messaggi da portare a casa

• Le ulcere da pressione si verificano in luoghi tipici sopra le prominenze ossee. Gli anziani e le persone con paraplegia sono particolarmente a rischio.
• La profondità dell’ulcera da pressione secondo la classificazione internazionale EPUAP porta a diversi concetti di trattamento (conservativo o chirurgico).
• Il decubito come prima misura più importante richiede una pianificazione speciale in ambito ambulatoriale.
• La guarigione della ferita e la cura locale della ferita devono essere monitorate regolarmente da professionisti specializzati, poiché si tratta di un processo di guarigione complicato.
• I fattori di rischio in una comprensione bio-psico-sociale devono essere analizzati in modo strutturato e trattati in modo individualizzato.

Letteratura:

1. Haesler E (a cura di): Aggiornamento 2014: National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel e Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevenzione e trattamento delle ulcere da pressione: Guida rapida. Osborne Park, Australia Occidentale: Cambridge Media 2014.
2. Scheel-Sailer A, et al: Ulcera da pressione – un aggiornamento. Schweiz Med Forum 2016; 16: 489-498.
3. Mortenson WB, Miller WC: Una revisione delle scale per valutare il rischio di sviluppare un’ulcera da pressione nelle persone con SCI. Midollo spinale 2008; 46: 168-175.
4. Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), et al: Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF). Ginevra: OMS 2005.
5. Kottner J, et al: Misurare la qualità della prevenzione delle ulcere da pressione: una mappatura sistematica degli indicatori di qualità. International Wound Journal 2017. DOI: 10.1111/iwj.12854
6. Atkinson RA, Cullum NA: Interventi per le ulcere da pressione: una sintesi delle prove per la prevenzione e il trattamento. Midollo spinale 2018. DOI: 10.1038/s41393-017-0054-y [Epub ahead of print].
7. Hellmann S, Rösslein R: La pratica infermieristica nella gestione delle ulcere da pressione. Hannover: Schlütersche 2007.
8. Dietetica. Linee guida per la nutrizione basata sulle evidenze delle lesioni del midollo spinale 2014; Disponibile su: http://andevidencelibrary.com/topic.cfm?cat=3486.
9. Panfil E-M, Schröder G: Pflege von Menschen mit chronischen Wunden: Libro di testo per infermieri ed esperti di ferite. Berna: Verlag Hans Huber 2015.
10. Roche R: Ulcera da pressione incidente. Rehab Basel: Roland de Roche 2012.
11. Kreutzträger M, et al.: Analisi dei risultati di un approccio terapeutico multimodale per le ulcere da pressione profonde nelle lesioni del midollo spinale: uno studio di coorte retrospettivo. Midollo spinale 2018. DOI: 10.1038/s41393-018-0065-3 [Epub ahead of print].

PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(1): 4-10