Ci sono regioni della pelle che a volte vengono un po’ trascurate nella pratica quotidiana. Queste includono la mucosa orale e le lesioni dell’area anogenitale. Soprattutto in quest’ultimo caso, i pazienti tardano a presentarsi perché si vergognano.
Il PD Dr. Antonio Cozzio, Primario della Clinica di Dermatologia, Venereologia e Allergologia dell’Ospedale Cantonale di San Gallo, ha presentato per primo alcune alterazioni cutanee (mucose) che normalmente sono innocue. Un esempio è la cosiddetta lingua plicata (o scrotalis). Questo aumento del solco della lingua è di solito asintomatico e considerato un reperto normale e innocuo. A volte, però, c’è un’associazione con altre sindromi: se c’è anche un gonfiore delle labbra che aumenta lentamente nel corso di settimane e mesi e non si risolve spontaneamente, assumendo a volte forme grottesche, si parla di cheilite granulomatosa, che insieme alla lingua scrotale e alla paresi facciale forma la sindrome di Melkersson-Rosenthal. La lingua plicata può anche far parte dell’acromegalia, della sindrome di Down o della sindrome di Sjögren.
Un’altra malattia della lingua, di solito del tutto innocua, è la lingua geographica (sinonimo exfoliatio areata linguae, “placche vaganti”) con aspetto mutevole ogni giorno, che spesso colpisce bambini, adolescenti e giovani adulti. “Poiché la lingua è una parte del corpo che molte persone guardano con straordinaria attenzione, i cambiamenti della lingua possono persino portare alla carcinofobia”, ha osservato il relatore. Se il paziente presenta altri sintomi, la diagnosi differenziale delle placche migratorie deve essere considerata come lues II.
Cambiamenti delle labbra
Le labbra screpolate con croste desquamanti e lacerazioni radiali corrispondono solitamente alla cheilite simplex e sono causate da un effetto di essiccazione (leccamento delle labbra, nell’eczema o nella psoriasi), da insulti meccanici (masticazione delle labbra/cheilofagia), da farmaci (ad esempio nella terapia dell’acne con retinoidi) o da tossine da contatto (allergiche o tossiche). In questo contesto, va notato che la pasta cerata, utilizzata non di rado come balsamo per le labbra, contiene anche lanolina – un ingrediente che è uno degli allergeni da contatto più comuni.
La cheilite attinica, che può essere suddivisa in una forma acuta e cronica, deve essere distinta da questa. La traumatizzazione acuta da luce (la cosiddetta “ustione da ghiacciaio” o “cheilite estiva”) o una reazione fototossica/allergica possono essere la causa della cheilite acuta. I corsi più lunghi, invece, sono i danni cronici da raggi UV al labbro inferiore, che colpiscono prevalentemente gli uomini che svolgono lavori all’aperto e producono cambiamenti simili alla leucoplachia. Questa forma non deve essere banalizzata. Si deve prendere in considerazione un possibile carcinoma a cellule squamose ed è necessaria un’esclusione istologica. Di solito si ricorre al trattamento chirurgico, poiché la penetrazione nei vasi linfatici avviene più rapidamente rispetto a lesioni simili nell’area cutanea. Con un approccio conservativo, il follow-up deve essere effettuato con maggiore attenzione.
La cheilite angolare (eczema delle labbra intorno ai bordi) è spesso localizzata e associata alla scialorrea, alla dentizione artificiale/alla chiusura disordinata della bocca (attraverso, ad esempio, le pieghe agli angoli della bocca, le cosiddette “pieghe a marionetta”), ma anche a fattori microbici e di altro tipo, come la malalimentazione (carenza di ferro, carenza di vitamina B). Provare la pasta di zinco durante la notte e la crema disinfettante durante il giorno e cercare la causa aiuterà. In termini di diagnosi differenziale, non bisogna dimenticare – come spesso accade – la sifilide, che può essere una causa sistemica, soprattutto nel caso di una cheilite angolare unilaterale. “In ogni caso, un’ulcera di origine non chiara dovrebbe sempre farci pensare alla sifilide. È indicato un test. Il TPPA è il test di screening più adatto. Se è positivo, si deve ordinare un test di attività o eseguirlo direttamente dal laboratorio”, dice il dottor Cozzio.
Ancora una volta, completamente innocue e che non richiedono una terapia sono le ghiandole sebacee ectopiche, che possono verificarsi ad esempio per via orale o genitale (sinonimo di condizione di Fordyce). Si tratta di noduli bianco-giallastri della dimensione di una capocchia di spillo, disseminati nell’area della frangia della guancia o sulle labbra. L’esordio durante la pubertà e la regressione durante la menopausa sono comuni.
Un altro sintomo principale è l’ulcerazione orale. Questi devono essere analizzati biopticamente se persistono. Nel caso di processi erosivi della mucosa cutanea, devono essere considerate e ricercate attivamente anche malattie come la malattia di Behçet, il lupus discoide cronico, le malattie cutanee bollose autoimmuni pemfigo e pemfigoide, nonché il lichen ruber e il carcinoma orale a cellule squamose.
Malattia di Adamantiades-Behçet e lupus cutaneo
In genere, la malattia di Behçet si presenta con diversi dei seguenti sintomi:
- Aftosi bipolare (afte ulcerose della cavità orale, ulcere aftose dei genitali)
- Uveite/iridociclite (ipopione)
- Alterazioni cutanee, ad esempio acneiformi, follicolite, pustole, eritema nodoso, tromboflebite, fenomeno patereccio.
- Cambiamenti vascolari come vasculite, flebotrombosi
- Artralgie
- Coinvolgimento nervoso centrale e gastrointestinale.
In caso di ulcere orali e di alopecia cicatriziale, si deve prendere in considerazione il lupus eritematoso cutaneo cronico (LE), per il quale una misura terapeutica e preventiva molto importante è una protezione costante dalla luce. Per via topica, i corticosteroidi, seguiti dagli inibitori della calcineurina, sono considerati nella LE discoide cronica; per via sistemica, l’idrossiclorochina, il metotrexato ed eventualmente il micofenolato mofetile sono i farmaci di scelta. L’effetto dell’idrossiclorochina è notevolmente ridotto nei fumatori, motivo per cui si dovrebbe puntare alla cessazione del fumo.
Balanite e dermatite perianale
Il trattamento iniziale di una balanite banale può includere, innanzitutto, bagni oscillanti con soluzione Betadine® (soluzione marrone chiaro) una o due volte al giorno e una crema antimicotica locale (ma non la crema Imazol® a causa del raro rischio di necrosi). Un controllo tra due o tre settimane mostrerà se la terapia ha fatto effetto. In caso contrario, al più tardi si dovranno ricercare le diagnosi differenziali ed eventualmente prendere in considerazione una biopsia e ulteriori chiarimenti.
Una di queste diagnosi differenziali è la balanite circinata, che si verifica nel contesto dell’artrite reattiva (ex malattia di Reiter). Questa malattia è caratterizzata dalla triade di sintomi post-infettivi (dissenteria, uretrite):
- Artrite
- Uretrite
- Congiuntivite
Le dermatosi psoriasiformi concomitanti sono comuni. Gli uomini giovani sono colpiti in oltre il 90% dei casi.
Nella regione anale, la dermatite perianale deve essere considerata principalmente come dermatite perianale cumulativa-tossica, che è la causa più frequente di eczema anale, con oltre il 50%. Anche l’eczema allergico da contatto è molto comune. Non è raro che l’allergia da contatto si manifesti sulla base di un danno irritativo cronico. Quindi, il 25-78% dei pazienti con dermatite perianale mostra un patch test positivo. Inoltre, si devono prendere in considerazione anche le cause non rare della dermatite atopica o seborroica.
L’approccio alla dermatite perianale eritematosa e pruritica, spesso relativamente monomorfa, è orientato all’anamnesi. Per quanto riguarda il danno cumulativo-tossico, si devono prendere in considerazione le cause di imbrattamento fecale e un’ulteriore genesi batterica e micologica (eventualmente la ricerca di ossiuri). Una terapia iniziale pragmatica può consistere in un trattamento drenante con pasta di zinco, eosina acquosa 0,5-2%, Solutio Castellani sine colore ed eventualmente Imazol® crema in pasta. In caso di resistenza alla terapia, devono essere valutati ulteriori esami, come un chiarimento proctologico, test epicutanei o una biopsia.
Fonte: Rheuma Top, 24 agosto 2017, Pfäffikon SZ
PRATICA GP 2017; 12(9): 38-40
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(5): 37-38
