In occasione dell’incontro annuale congiunto 2017 della Società Svizzera di Pediatria (SSP) e della Società Svizzera di Allergologia e Immunologia (SSAI), la PD Dr.ssa Kathrin Scherer, Dermatologia, Ospedale Universitario di Basilea, ha parlato dei problemi dei test di puntura cutanea, di intradermoreazione e di patch test dei pazienti con allergie. Ha fornito un aggiornamento pratico sulle domande: come eseguire il test? Dove effettuare il test? Test con cosa?
I test cutanei per le allergie sono influenzati in modo significativo dalla tecnica diagnostica (strumenti di test e loro manipolazione), dalla situazione immunologica del paziente (generale e locale nel sito del test cutaneo) e dalla preparazione dell’allergene (concentrazione, standardizzazione).
Come fare il test?
La forza d’effetto dei test di puntura della pelle dipende dallo strumento di prova utilizzato, ha riferito il relatore. Le lancette sono superiori agli aghi in termini di sensibilità ed efficacia, ma sono più difficili da maneggiare. La tecnica raccomandata dal produttore deve essere seguita con attenzione quando si maneggiano tutti gli strumenti di prova, per ottenere buoni risultati. Anche piccole variazioni nella manipolazione possono causare variazioni nella dimensione del siero. In uno studio comparativo di tre diversi aghi per il prick test e due lancette, condotto a Basilea, la lancetta di Stallergenes ha prodotto i rantoli più grandi (quando si utilizza l’istamina in posizione volare sull’avambraccio). Entrambe le lancette hanno prodotto dei wheal più grandi rispetto agli aghi (tab. 1). I test sono stati eseguiti sull’avambraccio e sulla parte superiore della schiena di 20 studenti volontari di medicina con istamina 1%, codeina fosfato 9% e NaCl 0,9% (controllo negativo). La sensibilità era leggermente inferiore con gli aghi per il prick test rispetto alle lancette. Con l’istamina si sono ottenuti sieri più grandi che con la codeina. I sieri con istamina erano significativamente più grandi sull’avambraccio rispetto alla parte superiore della schiena.
I risultati del prick test sono più positivi sull’avambraccio volare che sulla parte superiore della schiena. Ciò è probabilmente dovuto alla diversa densità di mastociti nei due siti di analisi. Il calcolo della densità dei mastociti ha prodotto notevoli differenze tra l’avambraccio (densità totale di mastociti 211 per mm2, nel derma papillare 120 mastociti per mm2) e la parte superiore della schiena (totale 172, nel derma papillare 70 per mm2) [1]. Questi calcoli si basano su biopsie prelevate da diverse parti del corpo. La maggiore densità di mastociti è stata riscontrata sul naso e sull’intera testa, leggermente inferiore sulle mani e sui piedi, seguita dagli avambracci, dalla parte superiore della schiena e infine dall’addome [1]. I risultati di uno studio condotto a Basilea su 24 volontari con test intradermico sono stati diversi da quelli del prick test [2]. I focolai erano più grandi sulla parte superiore della schiena rispetto all’avambraccio volare e alla parte superiore laterale del braccio. Inoltre, la codeina ha provocato dei rantoli più grandi rispetto all’istamina. Queste differenze tra i risultati del prick test e dell’intradermoreazione non possono essere spiegate completamente, ha detto.
I patch test per le reazioni ritardate vengono solitamente eseguiti sulla parte superiore della schiena. Un’eccezione a questa regola è il test per l’esantema fisso da farmaco. Il patch test nell’area della pelle lesionata è considerato più sensibile nell’esantema da farmaco fisso (panoramica 1) rispetto al test sulla parte superiore della schiena. Pertanto, a causa della maggiore sensibilità cutanea, i test devono essere eseguiti nel sito della lesione clinica originale (eventualmente in aggiunta ai test sulla parte superiore della schiena).
La sensibilità dei test nella pelle lesionata e pigmentata è dal 40% al 50%, soprattutto quando si testano i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), ha detto. In Portogallo, sono stati analizzati retrospettivamente 52 casi (periodo di 20 anni) [3]. La causa scatenante dell’esantema fisso da farmaci è stata sospettata clinicamente come FANS nel 90,4%. In 21 pazienti (40,4%), il patch test è stato reattivo nella pelle pigmentata lesionata. In 20 di questi pazienti, un FANS (nimesulide, piroxicam, etoricoxib) era il farmaco responsabile, in un paziente l’antistaminico cetirizina [3]. Analogamente all’esantema da farmaco fisso, può essere utile testare il sito della reazione clinica più forte per alcuni altri esantemi, ha riferito il relatore. È possibile che la risposta delle cellule T di memoria residenti sia più attiva di quella delle cellule di memoria circolanti. Il Dr. Scherer lo ha dimostrato con l’esempio di un caso di SDRIFE dopo la somministrazione di un mezzo di contrasto a raggi X (esantema intertriginoso e flessorio simmetrico correlato al farmaco). I patch test con mezzo di contrasto a raggi X sulla parte superiore della schiena sono rimasti negativi, così come i test intradermici con lettura tardiva sulla parte superiore del braccio. Al contrario, i test intradermici lesionali con lettura tardiva erano positivi.
Test con cosa?
Nei test cutanei, è importante distinguere tra le reazioni irritanti e quelle allergiche vere e proprie, soprattutto quando si effettuano i test per le allergie di tipo immediato a sostanze che possono causare irritazioni cutanee. I controlli negativi sono utili nei test. Le sostanze irritanti come la rifampicina o la ciprofloxacina complicano l’interpretazione dei risultati dei test intradermici. In letteratura, per la ciprofloxacina vengono fornite concentrazioni di prova non irritative molto diverse, come ad esempio quelle riportate dal relatore. Ha sottolineato che nella pratica, le diluizioni fatte in casa sono spesso imprecise. Con le fiale di diluizione si possono ottenere risultati più precisi rispetto alle diluizioni in siringa. Le concentrazioni del test devono essere scelte in modo diverso a seconda della risposta clinica iniziale. Le concentrazioni del test cutaneo più basse sono generalmente raccomandate per le allergie di tipo immediato rispetto alle reazioni di tipo ritardato. Per esempio, il test intradermico con l’eparina per le reazioni di tipo immediato viene eseguito con diluizioni del farmaco 1:100 o 1:10. Al contrario, per le reazioni di tipo ritardato, si raccomanda di eseguire il test con il farmaco non diluito. “Quando testiamo i pazienti altamente allergici, dobbiamo essere sicuri di eseguire i test con concentrazioni che non siano pericolose”, ha detto il relatore.
Fonte: Riunione annuale congiunta SSP/SSAI 2017, St. Gallen. Conferenza: Kathrin Scherer, Ospedale Universitario di Basilea: “Cosa c’è di nuovo nei test cutanei per le allergie?”, 1 giugno 2017
Letteratura:
- Weber A, et al: Analisi del modello delle popolazioni di mastociti cutanei umani in base alla superficie corporea totale. Br J Dermatol 2003; 148: 224-228.
- Scherer K, et al.: Modello di reazione all’istamina e alla codeina in un modello di test cutaneo intradermico umano. Clin Exp Allergy 2007; 37: 39-46.
- Andrade P, et al: Patch test nelle eruzioni fisse da farmaci: una revisione di 20 anni. Dermatite da contatto 2011; 65: 195-201.
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(4): 46-47
