Problemi scolastici con l’ADHD

Il trattamento multimodale dei bambini con ADHD ha più successo quando i medici e i terapisti lavorano bene insieme ai sistemi “famiglia” e “scuola”. Questo può riuscire se si prendono in considerazione le raccomandazioni sul trattamento multimodale e soprattutto sugli interventi a scuola. Un ulteriore miglioramento del trattamento in futuro dipenderà anche dal fatto che le decisioni di politica scolastica tengano conto delle esigenze dei bambini con ADHD attraverso offerte più specifiche (classi piccole, personale sufficiente, adattamento dei programmi e dei moduli scolastici) e un’ulteriore formazione per gli insegnanti.

Gli studi epidemiologici dimostrano costantemente che l’ADHD è tra i disturbi con la più alta prevalenza nell’infanzia e nell’adolescenza [1]. Anche nella pratica del pediatra e dello psichiatra infantile e adolescenziale, il disturbo dell’attività semplice e dell’attenzione (ICD-10 F90.0), chiamato anche disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), è uno dei motivi più frequenti di presentazione per la diagnosi e la terapia di bambini e adolescenti con problemi psicologici, scolastici e sociali [2].

Non sorprenderà affatto che la scuola sia al centro dell’attenzione. L’ingresso a scuola è un ostacolo cruciale per i bambini con ADHD, che può aumentare ad ogni anno scolastico. La richiesta di stare fermi e di controllare il comportamento da soli in parte sfida e sovraccarica i giovani pazienti con ADHD (Fig 1) . Non riescono ad aspettare sufficientemente bene o a mantenere la concentrazione per più di 45 minuti. Non riescono ancora a realizzare il loro potenziale intellettuale e diventano rapidamente delusi e frustrati. I bambini con ADHD vogliono essere integrati nella classe scolastica, vogliono avere successi e giocare con gli amici durante le pause.

I problemi scolastici sono comuni

Per questi motivi, una presentazione per chiarire la questione dell’ADHD avviene di solito nel corso dei primi anni scolastici, spesso subito dopo l’inizio della prima elementare. Rispetto alla scuola materna, la scuola non solo richiede requisiti più elevati nelle aree della concentrazione e dell’attenzione, ma richiede anche un adattamento comportamentale generale alla situazione strutturata della classe. Questo adattamento è molto più difficile per i bambini con ADHD, motivo per cui è più probabile che mostrino un comportamento dirompente in classe e che abbiano problemi di apprendimento e di rendimento corrispondenti. Come ulteriore conseguenza, i bambini ottengono risultati scolastici sempre più scarsi, che non possono essere spiegati dalle loro capacità cognitive e che, in ultima analisi, possono portare anche a disturbi dello sviluppo emotivo (ansia, depressione) e dello sviluppo sociale (disturbi del comportamento sociale) [3]. Naturalmente, questo sviluppo può verificarsi anche nei bambini senza ADHD, ad esempio se vengono iscritti a scuola troppo presto, se non vengono istruiti in base alle loro capacità cognitive e quindi sono permanentemente sovraccaricati, o se i bambini sono esposti a stress (emotivo o sociale) in famiglia.

Anche l’integrazione sociale nell’ambiente scolastico e soprattutto nella classe può essere un compito difficile per alcuni bambini. Le difficoltà di integrazione sociale possono riguardare i bambini socialmente ansiosi che sono infelici di non trovare un legame, ma anche i bambini che sono attivamente esclusi (bullismo) o che si autoescludono, ad esempio a causa di sintomi autistici.

Questo risponde anche parzialmente alla domanda sul perché più bambini in una classe sono spesso classificati come vistosi e raccomandati per la valutazione dell’ADHD, rispetto a quanto ci si aspetterebbe in base ai risultati degli studi epidemiologici. Nelle grandi meta-analisi di studi epidemiologici sulla prevalenza (mondiale) dell’ADHD, si trovano dati nell’intervallo 3,4-7,2% [1,4,5]. Non ci sono differenze statisticamente significative tra il Nord America e l’Europa, e solo il Regno Unito presenta tassi di prevalenza dell’ADHD infantile comparativamente più bassi [4]. Se si prendono come base queste informazioni, si può ipotizzare che uno o due bambini in ogni classe soffrano di ADHD.

Diagnostica, comorbidità e diagnosi differenziale

Quando si valutano i bambini con sospetta ADHD, la sfida è scoprire se le difficoltà scolastiche e i problemi comportamentali si sono sviluppati a causa dell’ADHD o di altri problemi psicologici e sociali. L’ADHD si presenta spesso con uno o più disturbi in comorbilità. Per esempio, circa il 70-90% dei bambini con ADHD ha un disturbo in comorbilità che deve essere diagnosticato. Molto spesso (in oltre il 50% dei casi), può essere diagnosticato anche un disturbo del comportamento sociale, che viene classificato come disturbo ipercinetico del comportamento sociale (F90.1). Anche i disturbi ansiosi e depressivi sono comuni, così come le disfunzioni tic ed escretorie. Anche i disturbi dello sviluppo (linguistico e motorio) e i disturbi parziali del rendimento (isolati o combinati) (dislessia, discalculia) sono frequentemente riscontrati nei bambini con ADHD o devono essere chiariti come diagnosi differenziale, in quanto possono anche causare problemi scolastici e disturbi comportamentali (Tab. 1) [3].

Le linee guida per la diagnosi e la terapia dell’ADHD (ad esempio, della DGKJP) raccomandano all’unanimità di effettuare un’anamnesi medica dettagliata (sintomi attuali e storia), di esaminare il bambino e di utilizzare questionari di autovalutazione/altre valutazioni, nonché procedure psicologiche di prova [6]. Se non è già stato presentato come un problema urgente dai genitori, nell’anamnesi dovrebbero essere affrontati la situazione scolastica (dimensioni della classe, metodi di insegnamento, disposizione dei posti a sedere), la situazione dei compiti a casa (luogo, durata, supporto), ma anche il tempo rimanente per le attività di svago e il sonno (addormentamento, qualità e durata).

Se possibile, i moduli di valutazione esterna devono essere compilati anche dagli insegnanti di classe. È utile anche una descrizione dei punti di forza e di debolezza, nonché del comportamento in classe da parte degli insegnanti in forma scritta o in forma di contatto diretto con la scuola.

Un controllo delle prestazioni cognitive (ad esempio, con il Wechsler Intelligence Test for Children, WISC) può non solo rivelare un possibile superamento scolastico (ad esempio, a causa di un modulo scolastico inadatto o di un approccio individuale inadeguato), ma anche fornire informazioni utili per assicurare la diagnosi e anche per un’ulteriore consulenza attraverso un’interpretazione delle prestazioni a livello di test individuale. Va sottolineato ancora una volta che i disturbi in comorbilità nell’ADHD sono la regola piuttosto che l’eccezione. I problemi di comportamento sociale o di pipì sono di solito segnalati spontaneamente, mentre le paure, i tic, i problemi di lettura, ortografia o aritmetica e lo sviluppo depressivo spesso devono essere oggetto di domande specifiche [7].

Il trattamento dell’ADHD dovrebbe avere – se possibile – un approccio multimodale [6,8]. Oltre alla terapia farmacologica e agli approcci sistemici (formazione dei genitori, interventi scolastici), per i quali si possono trovare buone prove di efficacia, esiste anche una pletora di terapie non farmacologiche la cui efficacia non è ancora stata sufficientemente dimostrata [6,8,9]. Una panoramica delle diverse modalità di trattamento è riportata nella tabella 2. Di seguito, vengono discusse soprattutto le opzioni di intervento a livello scolastico.

Interventi scolastici – raccomandazioni generali e specifiche

I bambini e gli adolescenti con ADHD devono poter sperimentare nel contesto scolastico che non sono stupidi, smemorati e cattivi, ma che sono sostenuti da tutte le persone coinvolte nel sistema nell’apprendimento di strategie per affrontare con successo il loro disturbo dell’attenzione e del controllo degli impulsi. Questi bambini hanno bisogno di accettazione, comprensione, limiti e struttura e soprattutto di un senso di realizzazione.

Affinché questo riesca, i bambini dipendono da un orientamento uniforme nel contesto familiare e scolastico. Il “centro di controllo” di qualsiasi concetto di terapia nell’ambito dell’approccio multimodale dovrebbe essere il medico che si occupa del bambino a lungo termine. La collaborazione trasparente e continua con i genitori e gli insegnanti è un elemento essenziale per il successo della terapia, soprattutto quando si tratta di problemi comportamentali ipercinetici e/o oppositivi pronunciati. Quanto più gli insegnanti sono informati sul piano terapeutico e sui farmaci e quanto maggiore è la fiducia nella comunicazione e nella collaborazione con i genitori e gli insegnanti, tanto maggiore è il successo delle misure di supporto.

In breve, i seguenti punti possono sollevare gli insegnanti e portare a una buona collaborazione con i genitori [10]:

• Educazione e consulenza: la base di qualsiasi intervento dovrebbe essere un’educazione e una consulenza completa. Quanto più intensamente tutte le persone coinvolte pianificano e attuano le misure di supporto insieme, come una squadra, tanto maggiore è la probabilità di ottenere cambiamenti sostenibili nel comportamento.
• Aumentare le competenze: Gli obiettivi principali del sostegno educativo nel contesto scolastico sono l’aumento delle capacità di percepire se stessi e gli altri e di controllarsi, l’aumento dell’autoefficacia, delle abilità sociali, della capacità di gestire lo stress e della capacità di risolvere i problemi.
• Obiettivi raggiungibili: Più spesso questi bambini vengono criticati per il loro “comportamento scorretto”, più è probabile che si mettano sulla difensiva, e la loro controparte reagisce nuovamente con rabbia. Questo può portare a un rifiuto totale di esibirsi. Per interrompere questa spirale negativa per i bambini con ADHD nel contesto scolastico, è importante valutare sempre prima in modo realistico le capacità e le risorse dei bambini quando si concordano gli obiettivi e fissare obiettivi raggiungibili. L’impegno dei bambini deve essere in primo piano in tutti gli interventi.
• Riconoscimento e apprezzamento: tutti i bambini possono imparare ad accettarsi e a trattare gli altri in modo appropriato e solidale. Ciò richiede trasparenza e conoscenza del background e la volontà di riconoscere e apprezzare. Pertanto, i professionisti dovrebbero sostenere gli insegnanti nel fornire servizi informativi alla comunità scolastica, ma anche servizi a misura di bambino per le classi interessate.
• Ridurre il potenziale di disturbo: I bambini con ADHD fanno richieste speciali ai loro insegnanti e compagni di classe, ma non hanno bisogno di un ruolo speciale. Quanto più vengono enfatizzati i loro punti di forza e quanto più gli adulti imparano a trattare con questi bambini in modo amichevole, calmo, pacato, ma anche più diretto, coerente e valutabile, tanto più il livello di relazione diventa sostenibile e positivo e il potenziale di comportamento dirompente può essere ridotto.
• Struttura: le lezioni, l’aula e i materiali di lavoro per i bambini con ADHD devono essere strutturati in modo particolare. Il posto a sedere dovrebbe essere in prima fila o in un angolo, non vicino a una finestra o a una libreria aperta. Si devono evitare frequenti cambi di posto. È utile che gli insegnanti mantengano un contatto visivo intenso, guardino il bambino di fronte a sé e si assicurino di rivolgersi al bambino in modo personale e diretto. Questo dà al bambino la sensazione di essere notato. I bambini con ADHD di solito sono molto sensibili al fatto di essere apprezzati e che la loro controparte sia adatta a loro, quindi hanno bisogno di sentire in modo autentico che l’insegnante non è indifferente a loro con le loro particolarità, ma che sono accettati. Le misure di sostegno includono l’indicazione di possibili soluzioni invece di dare la colpa e gli impulsi non verbali.
• Lodare i comportamenti positivi: gli esercizi di scrittura dovrebbero essere ridotti e i modi alternativi di apprendimento ampliati. La calligrafia dei bambini con ADHD non dovrebbe mai essere paragonata a quella dei bambini normodotati e valutata con la deduzione dei voti. Il lavoro punitivo è assolutamente controproducente e porta solo ad una maggiore stigmatizzazione (mette in imbarazzo i bambini). È importante che gli adulti si concentrino su ciò che i bambini stanno facendo bene, lodino direttamente gli sforzi e i comportamenti positivi in modo apprezzabile e pongano domande orientate alla soluzione invece di fare accuse.
• Educazione fisica: nell’educazione fisica, bisogna fare attenzione a dare compiti motori significativi. Quanto più è consentito solo il passatempo, tanto più il bambino con ADHD si mette in cerchio e aumenta il suo livello di eccitazione nel processo. Quando si scelgono le attività, si deve sempre tenere conto della limitata percezione delle situazioni pericolose e della possibile goffaggine motoria.
• Compiti a casa: I bambini con ADHD hanno bisogno di un’assistenza speciale per scrivere i loro compiti e di una “verifica” dei loro compiti il giorno successivo come apprezzamento e riconoscimento per i loro sforzi.
• Compensazione degli svantaggi: la possibilità di una compensazione individuale degli svantaggi deve essere discussa e determinata in collaborazione con i genitori, gli insegnanti e la direzione della scuola.

Letteratura:

1. Polanczyk G, et al: Rassegna annuale della ricerca: Una meta-analisi della prevalenza mondiale dei disturbi mentali nei bambini e negli adolescenti. J Child Psychol Psychiatry 2015 Mar; 56(3): 345-365.
2. Döpfner M, et al.: Disturbi psicologici di bambini e adolescenti in Germania – risultati di uno studio rappresentativo: metodologia, età, sesso ed effetti del giudizio. Z Kinder Jugendpsychiater Psychother 1997.
3. Taurini R, et al: Comorbilità dello sviluppo nel disturbo da deficit di attenzione/iperattività. Atten Defic Hyperact Disord 2010; 2: 267-289.
4. Polanczyk G, et al: La prevalenza mondiale dell’ADHD: una revisione sistematica e un’analisi di metaregressione. Am J Psychiatry 2007; 164: 942-948.
5. Thomas R: Prevalenza del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività: revisione sistematica e meta-analisi. Pediatria 2015; 135; 4.
6. Società tedesca di psichiatria infantile e adolescenziale PuP: Linee guida sulla diagnosi e la terapia dei disturbi mentali nell’infanzia, nella fanciullezza e nell’adolescenza. 3. ed. riv. e erw. ed. Colonia: Deutscher Ärzte-Verlag 2007.
7. Romanos M, et al.: Diagnosi del disturbo da deficit di attenzione/iperattività nell’infanzia e nell’adolescenza. Nervenarzt 2008; 79: 782-790.
8. Jans T, et al: Terapia del disturbo da deficit di attenzione/iperattività nell’infanzia. Nervenarzt 2008; 79: 791-800.
9. Sonuga-Barke E, et al: Interventi non farmacologici per l’ADHD: revisione sistematica e meta-analisi di studi controllati randomizzati su trattamenti dietetici e psicologici. Am J Psychiatry 2013; 170: 275-289.
10. Walitza S, et al: Il bambino in età scolare con ADHD. Ther Umsch 2012 Aug; 69(8): 467-473.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(3): 24-27