Prurito nelle malattie interne

Come sintomo di molte malattie dermatologiche, ma anche interne, il prurito cronico rappresenta una sfida per i dermatologi e per i fornitori di cure primarie. Sulla diagnosi e la terapia di questa malattia comune.

Il prurito cronico è definito come un prurito che persiste per più di sei settimane. Il prurito cronico colpisce circa il 14-17% della popolazione ed è una delle 50 malattie più significative a livello mondiale. Per i pazienti affetti, rappresenta un grande fardello con una grave limitazione della qualità di vita, e per il medico curante è una sfida diagnostica e terapeutica [1].

I processi neurofisiologici del prurito cronico non sono del tutto compresi. Di solito non esiste un fattore scatenante unico e chiaramente definibile. Piuttosto, il prurito cronico deriva da una complessa interazione tra cheratinociti, cellule immunitarie della pelle e sistema nervoso periferico e centrale. Questa interazione è mediata da una serie di mediatori come la sostanza P e le interleuchine (IL) IL-4, IL-13 e IL-31, che agiscono sui recettori delle cellule bersaglio corrispondenti [2]. Le cellule immunitarie della pelle coinvolte, che giocano un ruolo soprattutto nel prurito delle malattie infiammatorie croniche della pelle, comprendono i mastociti e i granulociti eosinofili. Queste cellule sembrano accumularsi nella pelle in particolare vicinanza topografica alle fibre nervose periferiche nella dermatite atopica. I mastociti secernono altri mediatori oltre alla nota istamina, che possono portare all’attivazione e persino all’iperplasia delle fibre nervose periferiche e quindi scatenare il prurito. I granulociti eosinofili rilasciano mediatori simili a quelli dei mastociti e possono quindi contribuire al prurito nelle malattie infiammatorie croniche della pelle. Recentemente, è stato dimostrato che i granulociti eosinofili rilasciano IL-31, che aumenta la crescita delle fibre nervose periferiche, favorendo probabilmente il prurito [3].

Il prurito cronico è un sintomo frequente di numerose malattie dermatologiche e interne. Poiché questo articolo si rivolge a un ampio spettro di specialisti, dai medici di base ai dermatologi, di seguito verrà discusso il prurito nelle comuni malattie interne o sistemiche, nonché esemplificato da una comune malattia cronica della pelle, la dermatite atopica.

Prurito cronico nelle malattie interne

Come mostrato nella tabella 1, le malattie renali, epatobiliari ed emato-oncologiche sono le patologie sistemiche più comuni che possono essere associate al prurito cronico. All’inizio, i pazienti di solito soffrono di prurito senza alterazioni cutanee, per cui questa forma è tipicamente chiamata “prurito su pelle non infiammatoria” (in passato chiamato “prurito sine materia”, anche se questo termine non dovrebbe più essere usato). Nel corso della malattia, il grattamento costante provoca le florescenze secondarie tipiche del prurito, come escoriazioni, a volte con crosticine, spostamenti di pigmento, cicatrici e spesso anche noduli di prurigo.

Prurito nella malattia renale

Il prurito nefrogenico si verifica tipicamente nei pazienti con insufficienza renale cronica, mentre i pazienti con insufficienza renale acuta o con malattia renale senza funzione renale ridotta di solito non presentano prurito. Fino al 50% di tutti i pazienti che richiedono la dialisi lamentano prurito. La metà dei pazienti riferisce un prurito su tutto il corpo, mentre i restanti sono colpiti soprattutto sulla testa o sulla schiena [4]. Il meccanismo esatto che porta al prurito nell’insufficienza renale cronica rimane poco chiaro. Diversi fattori sembrano giocare un ruolo, come la secchezza della pelle e i danni alle fibre nervose causati dall’insufficienza renale, nonché l’aumento del rilascio di mediatori noti del prurito, come la sostanza P.

Non esiste una terapia per il prurito nefrogenico che sia generalmente riconosciuta come efficace. La base di ogni terapia antipruriginosa deve essere il consistente ingrassamento della pelle. Inoltre, vengono spesso applicati per via topica i corticosteroidi, l’inibitore della calcineurina tacrolimus o la capsaicina (un estratto del peperoncino). Questo spesso porta al successo con i pazienti affetti da patologie da lievi a moderate e all’uso regolare. I farmaci sistemici comunemente utilizzati sono i bloccanti dei canali del calcio, come il gabapentin e il pregabalin [4]. Una revisione pubblicata di recente conferma ancora una volta il buon successo terapeutico della fototerapia e della fotochemioterapia per il prurito cronico nelle malattie interne e infiammatorie della pelle [5]. Infine, il prurito nefrogenico di solito migliora quando l’insufficienza renale cronica stessa viene trattata con successo, ad esempio con un trapianto di rene.

Prurito nelle malattie epatobiliari

Diverse malattie del fegato e del sistema dei dotti biliari possono essere associate al prurito cronico (Tabella 1) . La frequenza dei pazienti affetti da prurito varia molto a seconda della malattia e va dal 15% dei pazienti con epatite cronica C al 100% di tutti i pazienti con colestasi in gravidanza. Il prurito può spesso essere generalizzato, ma di solito colpisce le estremità, i palmi delle mani e le piante dei piedi. Come per il prurito nefrogenico, i meccanismi patogenetici che portano al prurito non sono stati chiariti in modo definitivo.

La base della terapia è il trattamento della malattia di base, che, se possibile, può portare a un miglioramento del prurito molto rapidamente. Se questo non è possibile o lo è solo con difficoltà, come nel caso della colestasi intraepatica, molto spesso si utilizza l’acido ursodesossicolico. Questo funziona bene per la colestasi gestazionale, ma spesso è insufficiente per altre forme di colestasi, come la colestasi biliare primaria o la colestasi sclerosante primaria. Molte recensioni raccomandano l’uso di colestiramina, rifampicina, naltrexone o sertralina [6].

Prurito nelle malattie oncologiche

Circa il 5-7% di tutti i pazienti con prurito cronico soffre di una malattia oncologica. Le malattie oncologiche ematologiche sono particolarmente degne di nota in questo contesto. Un esempio tipico è la policitemia vera, una malattia mieloproliferativa in cui si moltiplicano tutte e tre le serie di cellule del sangue, soprattutto gli eritrociti. Ad esempio, fino a due terzi di tutti i pazienti con policitemia vera soffrono di prurito cronico, soprattutto dopo il contatto con l’acqua (prurito acquagenico). In un’altra malattia ematooncologica, ossia la malattia di Hodgkin, un linfoma a cellule B, fino alla metà dei pazienti sviluppa prurito, in parte agonizzante. Nella maggior parte dei casi, la pelle dei pazienti colpiti è clinicamente poco evidente. La comparsa del prurito può precedere di anni l’effettiva manifestazione di una nuova malattia di Hodgkin, ma può anche preannunciare una recidiva di una malattia di Hodgkin nota. Pertanto, i pazienti con prurito cronico causalmente inspiegabile dovrebbero sottoporsi a uno screening ematooncologico regolare. Per il trattamento del prurito cronico nelle malattie ematooncologiche, da un lato si deve trattare la malattia di base, dall’altro si consigliano il gabapentin e il pregabalin, nonché l’acido acetilsalicilico o la mirtazapina.

Oltre alle malattie ematooncologiche, i tumori solidi di qualsiasi origine possono raramente essere la causa del prurito cronico. Le correlazioni fisiopatologiche non sono chiare, ma il trattamento di scelta in questo caso è soprattutto il trattamento della neoplasia sottostante.

Il prurito cronico nelle malattie infiammatorie della pelle. Esempio: Neurodermite

La neurodermite è una malattia cronica caratterizzata da un eczema cutaneo pruriginoso [7]. La dermatite atopica è una condizione cutanea molto comune che colpisce il 15-30% dei bambini e fino al 10% degli adulti. La neurodermite ha in genere un decorso recidivante, con fasi di eczema e prurito che si alternano a periodi spesso di completa assenza di sintomi. I fattori scatenanti delle riacutizzazioni della malattia variano da paziente a paziente, ma spesso includono l’irritazione meccanica, come lo sfregamento dei vestiti, la sudorazione e, naturalmente, la trascuratezza della terapia. Ancor più dell’eczema ricorrente, il prurito spesso massiccio ha un impatto negativo sulla qualità di vita dei pazienti affetti da neurodermite. Il prurito è di solito peggiore di notte e quindi porta a disturbi del sonno con problemi di concentrazione e prestazioni ridotte durante il giorno fino a stati di stress psicologico.

La terapia più importante per la dermatite atopica e il prurito ad essa associato è la rilubrificazione costante, quotidiana e di solito per tutta la vita dell’intera pelle [8]. Ogni paziente affetto da neurodermite deve essere istruito dal proprio medico curante sull’uso corretto di questa terapia di base. La crema deve essere applicata due volte al giorno, al mattino e alla sera. La crema viene applicata dalla testa, dall’alto verso il basso, fino ai piedi. Ogni parte del corpo deve essere trattata con la crema, anche la pelle priva di eczema e non pruriginosa. Le aree cutanee con eczema visibile e/o prurito esistente devono essere trattate con una crema o unguento antinfiammatorio 15-30 minuti dopo la terapia idratante. A questo scopo sono disponibili preparazioni steroidee o inibitori topici della calcineurina senza steroidi. Gli steroidi vengono utilizzati una volta al giorno. Si devono usare steroidi moderni, a doppia esterificazione. Gli inibitori topici della calcineurina devono essere applicati due volte al giorno, ma hanno un effetto più debole rispetto alla maggior parte degli steroidi [8]. Inoltre, la terapia UV è un’opzione di trattamento molto efficace sia per l’eczema che per il prurito.

Nuove terapie per il prurito cronico

Recentemente, l’antagonista del recettore IL-4/IL-13 Dupilumab è diventato disponibile come primo biologico efficace per il trattamento della dermatite atopica. Molti pazienti riferiscono un netto miglioramento del prurito ancor prima che l’eczema migliori. Altri anticorpi che hanno dimostrato efficacia contro il prurito nelle malattie infiammatorie della pelle negli studi clinici sono diretti contro l’IL-31 e l’IL-17. I farmaci terapeutici con un potenziale promettente sono le piccole molecole crisaborol e tofaticinib, di cui crisaborol è stato recentemente approvato per il trattamento topico della dermatite atopica negli Stati Uniti. Un’altra opzione terapeutica del futuro potrebbe essere rappresentata dagli antagonisti dei recettori della neurochinina, che impediscono il rilascio della sostanza P e sembrano essere efficaci anche nel prurito causato da malattie sistemiche. In ogni caso, nei prossimi anni verranno testate altre terapie innovative, almeno negli studi clinici.

Letteratura:

1. Steinke S, et al: Carico umanistico del prurito cronico nei pazienti con dermatosi infiammatorie: risultati dello studio trasversale dell’Accademia Europea di Dermatologia e Venereologia sulla valutazione della gravità e del carico del prurito (PruNet). J Am Acad Dermatol 2018; 79(3): 457-463.e5. Epub 2018/08/19. doi: 10.1016/j.jaad.2018.04.044.
2. Mollanazar NK, Smith PK, Yosipovitch G: I mediatori del prurito cronico nella dermatite atopica: eliminare il prurito? Clin Rev Allergy Immunol 2016; 51(3): 263-292. Epub 2015/05/02. doi: 10.1007/s12016-015-8488-5.
3. Feld M, et al: La citochina IL-31, associata al prurito e al TH2, promuove la crescita dei nervi sensoriali. J Allergy Clin Immunol 2016; 138(2): 500-508.e24. Epub 2016/05/24. doi: 10.1016/j.jaci.2016.02.020.
4. Malekmakan L, et al: Trattamenti del prurito uremico: una revisione sistematica. Dermatol Ther 2018:e12683. Epub 2018/08/25. doi: 10.1111/dth.12683.
5. Legat FJ: Importanza della fototerapia nel trattamento del prurito cronico. Dermatologo 2018. Epub 2018/07/15. doi: 10.1007/s00105-018-4229-z.
6. Mittal A: Gestione del prurito colestatico. Curr Probl Dermatol 2016; 50: 142-148. Epub 2016/09/01. doi: 10.1159/000446057.
7. Bieber T: Dermatite atopica. N Engl J Med 2008; 358(14): 1483-1494. doi: 10.1056/NEJMra074081.
8. Ring J, et al: Linee guida per il trattamento dell’eczema atopico (dermatite atopica) parte I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26(8): 1045-1060. Epub 2012/07/19. doi: 10.1111/j.1468-3083.2012.04635.x.
9. Kremer AE, Mettang T (2016). Prurito nelle malattie sistemiche. Comune e raro. Der Hautarzt 2016; 67(8): 606-614.

PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(5): 10-13