Psicoterapia ospedaliera basata sulla mentalizzazione con persone anziane

Con l’aumento della percentuale di anziani nella società, aumenta necessariamente il numero di anziani malati di mente. Uno studio a livello europeo ha potuto dimostrare che oggi una persona anziana su tre soffre di un disturbo mentale. In questa situazione, la psicoterapia in regime di ricovero può aiutare a ridurre il divario esistente nell’assistenza. e la complessità dei modelli di malattia. L’articolo spiega come dovrebbe essere progettata un’offerta di questo tipo e quali principi terapeutici dovrebbero essere utilizzati come base.

Con l’aumento della percentuale di anziani nella società, aumenta necessariamente il numero di anziani malati di mente. Uno studio a livello europeo ha potuto dimostrare che oggi una persona anziana su tre soffre di un disturbo mentale [1]. Inoltre, i modelli di disturbo in età avanzata sono soggetti a cambiamenti e spesso diventano più diversi e complessi. Spesso le limitazioni psicologiche vanno di pari passo con quelle fisiche e sociali. Questo è uno dei motivi per cui la psicoterapia ambulatoriale è spesso insufficiente e gli anziani vi sono sottorappresentati [2]. In questa situazione, la psicoterapia in regime di ricovero è un complemento importante, non solo per ridurre il divario esistente nell’assistenza, ma anche perché il trattamento in regime di ricovero, con la sua ampia gamma di servizi, è più probabile che sia in grado di rendere giustizia alla complessità dei quadri clinici in molti casi [3]. Di seguito viene spiegato come deve essere progettata un’offerta di questo tipo e quali principi terapeutici devono essere utilizzati come base.

Considerazioni sulla struttura dei concetti di degenza per i pazienti anziani

Una questione prioritaria da chiarire è se gli anziani possono essere integrati nei concetti di trattamento ospedaliero esistenti o se ha senso creare servizi o reparti separati per gli anziani. Le opinioni in merito differiscono non solo nelle cliniche psicosomatiche, ma anche in quelle psichiatriche [4]. Nella Tabella 1 sono raccolte le argomentazioni a favore di entrambe le posizioni, per cui non si tratta solo di una questione legata alla malattia, ma anche di considerazioni psicologiche sullo sviluppo [5].

Nella Tabella 1 manca un aspetto essenziale, ossia la motivazione e la volontà degli stessi anziani. In un’indagine qualitativa condotta da Peters [6], è stato dimostrato che la maggior parte dei pazienti ha espresso il rifiuto di un reparto omogeneo per età (“ma io non sono vecchio”) al momento del ricovero, ma alla fine il quadro si è completamente ribaltato. Ora, oltre il 90% dei pazienti si è espresso in modo molto positivo. Hanno apprezzato i contatti con i coetanei, li hanno vissuti come stimolanti e di supporto e la paura della vecchiaia si è ridotta.

Nella pratica, spesso sono richieste soluzioni pragmatiche e si praticano spesso concetti misti. I reparti specifici per età, ad esempio, possono essere integrati nella clinica generale in modo tale che i confini rimangano permeabili, oppure i reparti eterogenei per età possono integrare offerte omogenee per età. Tuttavia, si dovrebbe evitare di trattare singoli pazienti anziani in reparti con pazienti prevalentemente più giovani. In questo caso, di solito si orientano verso il medico più anziano o cercano più contatti con gli infermieri o preferiscono la fisioterapia, cioè in una situazione di incertezza cercano sicurezza nei contatti diadici [7], che possono ostacolare un processo terapeutico costruttivo.

Compiti diagnostici e concetto multimodale

Ogni ricovero in una clinica psicosomatica inizia con un esame di ammissione, che comprende diagnosi fisiche, psicologiche, cognitive e sociali. Gli anziani hanno compiti speciali a tutti e quattro i livelli:

Livello fisico: il numero di malattie fisiche aumenta con l’età, quindi è necessaria una diagnostica fisica approfondita. In età avanzata e in presenza di multimorbilità, è opportuna una valutazione geriatrica.
Livello mentale: è necessaria una diagnosi mentale completa (compresa la possibile suicidalità e il comportamento di dipendenza), compresa la registrazione delle risorse esistenti. Anche la storia di vita deve essere raccolta nel modo più completo possibile, con particolare attenzione alla questione delle esperienze traumatiche precedenti [8]. La questione se si tratta di una malattia cronica o di un conflitto vero e proprio [9] che si è sviluppato nel corso di una situazione di stress attuale è importante anche per l’ulteriore indicazione.
Livello cognitivo: i normali cambiamenti neuropsicologici dell’età rendono necessario controllare lo stato cognitivo. Se si sospetta un lieve deterioramento cognitivo [10], questo deve essere chiarito psicologicamente con un test come il CERAD*. La demenza incipiente è di solito una controindicazione.
Livello sociale: la qualità della vita in età avanzata è influenzata in modo significativo anche dalle circostanze esterne della vita, che devono quindi essere registrate. Questo include la questione della frequenza dei contatti (solitudine), la situazione abitativa e quella finanziaria, che è piuttosto precaria per molti anziani.

* Il CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease) è una batteria di test neuropsicologici per la valutazione della demenza. www.memoryclinic.ch/de/main-navigation/neuropsychologen/cerad-plus

Il piano di trattamento deriva dalla diagnosi e deve essere progettato in modo flessibile e individuale. Includere le idee del paziente aiuta a rafforzare la sua motivazione al trattamento. La Tabella 2 fornisce un esempio di un possibile piano di trattamento, anche se potrebbe essere necessario includere meno unità per i pazienti anziani rispetto a quelli più giovani. I moduli terapeutici elencati possono essere prescritti facoltativamente e variano da clinica a clinica.

È anche importante notare che alcuni componenti devono essere modificati e adattati in base all’età, il che vale sia per le terapie adiuvanti che per la neuropsicologia. Tuttavia, la psicoterapia richiede anche un adattamento sensibile all’età, che riguarda anche le particolarità nella formazione delle relazioni [11,12]. Un gruppo psicoeducativo permette di affrontare esplicitamente il tema dell’età. A livello di sintomi, è più spesso necessario un co-trattamento specialistico.

Basi basate sulla mentalizzazione del concetto di trattamento

Un concetto di trattamento efficace e scientificamente basato non è caratterizzato solo dalla combinazione di diversi elementi di trattamento. Piuttosto, c’è bisogno di un quadro che crei una connessione interna e che colleghi questi elementi tra loro. Solo in questo modo si può produrre più di un effetto additivo, cioè un effetto sinergico, in grado di apportare cambiamenti duraturi. Questo distingue in modo particolare il concetto di ricovero dal trattamento ambulatoriale. Ma come può apparire o essere formulato questo quadro?

La terapia basata sulla mentalizzazione (MBT) [13], insieme alla terapia basata sulla struttura [14], rappresenta uno dei nuovi sviluppi importanti della psicoterapia psicodinamica. Entrambi gli sviluppi terapeutici, che differiscono solo in modo insignificante, creano una base adeguata per la formulazione di un tale quadro. Secondo Bateman e Fonagy [15] la mentalizzazione può essere intesa come il processo mentale attraverso il quale un individuo attribuisce implicitamente ed esplicitamente un significato al proprio comportamento e a quello degli altri, in relazione a stati intenzionali come desideri personali, bisogni, sentimenti, credenze e altre motivazioni. La capacità di mentalizzare può essere rappresentata in un campo di tensione tra dimensioni polari, per cui è più probabile che si verifichino problemi quando la mentalizzazione si sposta temporaneamente o permanentemente verso uno dei soli poli:

automatico/implicito rispetto a controllato/esplicito
Interno contro esterno
Orientamento verso se stessi e verso gli altri
Cognitivo contro affettivo

La conversazione terapeutica riguarda lo sviluppo di un discorso sullo stato mentale [16], cioè una conversazione in cui l’attenzione si concentra su affetti, intenzioni, percezioni, ecc. Ciò si basa sul presupposto che in questo modo le persone sono in grado di risolvere meglio i loro conflitti, fardelli, problemi di vita, ecc. Quindi, la capacità di mentalizzare è di importanza centrale per quanto riguarda la salute mentale. Una buona mentalizzazione è caratterizzata da un alto grado di flessibilità e passa in modo appropriato dal sé all’altro, dalla cognizione agli affetti, dalla focalizzazione esterna a quella interna o dalla narrazione presente a quella biografica. Per quanto riguarda gli anziani, tuttavia, ci sono ora indicazioni che la capacità di mentalizzare può essere compromessa in età avanzata, almeno in aspetti parziali e soprattutto in caso di malattia mentale. Ad esempio, Peters e Schulz [17] sono riusciti a dimostrare che le persone anziane sono meno in grado di leggere lo stato mentale dell’altra persona dagli occhi (abilità di teoria della mente), cioè la capacità di mentalizzazione legata all’altro è ridotta. I cambiamenti neuropsicologici possono contribuire a questo, così come gli stress e i traumi storici della vita, che hanno un effetto ritardato solo in età avanzata e possono ridurre la capacità di mentalizzare [18].

Nella terapia ospedaliera, è ora importante identificare i deficit di mentalizzazione per ogni paziente nel processo diagnostico, per poterli promuovere in modo specifico e migliorare così le condizioni per un invecchiamento sano. Nella maggior parte dei casi, l’obiettivo è quello di raggiungere un migliore equilibrio tra la mentalizzazione legata a se stessi e agli altri, di integrare la mentalizzazione automatica con una mentalizzazione esplicita o riflessa, di ampliare la percezione degli affetti o di migliorare la regolazione degli affetti, oppure di approfondire la mentalizzazione interna quando lo sguardo è rivolto principalmente verso l’esterno. Nel dialogo terapeutico, l’attenzione dovrebbe essere sempre rivolta agli aspetti parziali della mentalizzazione che appaiono carenti. Una buona mentalizzazione è caratterizzata da un’integrazione delle varie componenti; solo così acquisisce la flessibilità necessaria per affrontare meglio le crisi esistenziali, le perdite o le limitazioni. Poiché questa integrazione è a rischio nelle persone anziane, la migliore integrazione dei sotto-aspetti del mentalismo può essere formulata come obiettivo primario, al quale i vari moduli terapeutici possono contribuire in modi diversi.

Ma come si può raggiungere un tale obiettivo terapeutico? La base del processo di promozione della mentalizzazione è la creazione di una sensazione di sicurezza, poiché l’insicurezza limita la capacità di mentalizzare. I pazienti di solito arrivano alla clinica da una situazione in cui hanno sperimentato stress, incertezza o perdita. Poiché la situazione di ricovero è associata a ulteriore stress, la prima cosa da fare è aumentare il senso di sicurezza dei pazienti nella clinica. Ciò è tanto più probabile se il reparto è concepito come un “luogo sicuro” in cui i processi sono trasparenti, le informazioni sono presentate in modo adeguato all’età, la comunità terapeutica trasmette rapidamente un senso di appartenenza e, in particolare, il personale infermieristico si mette a disposizione come “oggetto di legame”, facilitato da un sistema infermieristico di riferimento. L’atteggiamento di base di tutti gli operatori coinvolti dovrebbe seguire il concetto di “comunicazione collaborativa “[19], che è caratterizzato da reattività, affidabilità e apertura e trasmette fiducia.

Tutte le persone coinvolte nel trattamento devono adottare un atteggiamento di base convalidante, di sostegno e di promozione della struttura. Le domande che stimolano l’autoriflessione o che invitano le persone a esplorare più da vicino la propria esperienza sono particolarmente favorevoli alla mentalizzazione. Altrettanto importante, tuttavia, è la percezione più esplicita degli altri, o del loro stato mentale, per stimolare un cambiamento di prospettiva e migliorare la capacità di mentalizzare gli altri. Anche gli interventi di rispecchiamento [14], che rendono disponibile la percezione del paziente stesso (“Se fossi stato in quel posto…”), sembrano adatti. Questi sono solo alcuni esempi dell’ampio spettro di interventi [13]. Tuttavia, lo sforzo dovrebbe essere sempre quello di orientare il dialogo terapeutico verso il linguaggio quotidiano. Può anche essere utile per risvegliare le capacità di narrazione che molti anziani possiedono e quindi dare loro un senso di riconoscimento e apprezzamento. Può anche garantire che il dialogo non sia orientato esclusivamente verso i deficit e le perdite e le emozioni negative ad essi associate, che possono essere difficili da regolare. Piuttosto, è anche importante generare affetti positivi e rafforzare l’autostima per rendere tollerabili gli affetti negativi associati a situazioni di conflitto e stress. La MBT è quindi sempre orientata alle competenze e alle risorse. Infine, ma non meno importante, un’atmosfera caratterizzata dal riconoscimento e dall’apprezzamento può anche essere implicitamente significativa per quanto riguarda l’appropriazione della vecchiaia, che è caratterizzata da valori come la ricettività, la serenità e la lentezza che facilitano un invecchiamento di successo [20].

Tutti i membri del team devono identificarsi con l’atteggiamento terapeutico di base qui descritto, che richiede anche ai membri del team di riflettere sulla propria età. La terapia ospedaliera si svolge in un’équipe che, nel suo insieme, deve dimostrare un atteggiamento di sostegno e di sviluppo.

Sulla pratica della terapia ospedaliera basata sulla mentalizzazione: un caso di studio

Il paziente di 74 anni di una clinica psicosomatica aveva lavorato come fisioterapista. Suo marito aveva avuto successo come medico capo come i suoi tre figli. Un tumore al seno, sette anni fa, aveva spinto la paziente a porre fine alla sua vita professionale; inoltre, la grave malattia della sorella era stata recentemente un problema per lei. I suoi ‘uomini’ erano sempre molto attivi, facevano grandi tour in bicicletta ed erano anche molto coinvolti culturalmente. Aveva partecipato sempre meno, si sentiva stanca ed esausta e negli ultimi tempi aveva anche trascurato i suoi contatti sociali. “Voglio solo scherzare”, ha indicato. Il marito, in particolare, mostra poca comprensione per questo, è impaziente con lei e non c’è quasi mai per lei, si dedica sempre più alle sue attività fuori casa.

Ma c’era dell’altro in gioco: Nella vita di reparto, la paziente era inizialmente abbastanza attiva, partecipando a varie attività e stabilendo numerosi contatti con i compagni di degenza. Ma dopo qualche tempo sembrava più insoddisfatta, si lamentava dei colleghi pazienti e si ritirava sempre più. I colleghi pazienti hanno ricevuto un feedback che indicava un comportamento di interazione problematico. Sembrava essere piuttosto “rampante” (“verbosità”) nelle conversazioni e solo leggermente in grado di rispondere anche agli altri. Alcune volte aveva apparentemente ferito i colleghi pazienti con commenti sconsiderati. Anomalie simili sono state riportate anche nella discussione del team. Il paziente è diventato sempre più indisposto, ha lamentato un disagio fisico e ha espresso il desiderio di andarsene prima.

Anche durante il colloquio individuale, si è notato che la donna ha fatto pochi riferimenti e a volte ha fatto osservazioni piuttosto “frivole”, per cui è emersa subito la questione dei cambiamenti cognitivi. Quindi, è stato organizzato un esame neuropsicologico che, tuttavia, non ha mostrato alcuna indicazione di sviluppo di demenza o di decadimento cognitivo lieve (controllato con il CERAD). Tuttavia, c’erano deficit nelle funzioni esecutive, che si riflettevano nel TMT (Trail-Making-Test). I risultati hanno indicato un significativo rallentamento cognitivo. Tuttavia, il deterioramento delle funzioni esecutive va di pari passo con la compromissione delle capacità di inibizione, cioè la capacità di inibire le cognizioni correlate a se stessi si deteriora. Tuttavia, questo significa che manca un prerequisito importante per poter cogliere gli aspetti mentali dell’altra persona [17]. È anche più probabile che vengano fatte affermazioni incaute [21], che possono portare all’irritazione dell’altra persona, alla quale il paziente reagisce a sua volta ritirandosi. Presumibilmente, in famiglia o tra gli amici si era verificato un processo di ritiro sociale simile a quello che si poteva osservare ora in reparto.

Dal punto di vista psicodinamico, si potrebbe ipotizzare un conflitto narcisistico, vale a dire che i suoi problemi di salute e la sua preoccupazione per la sorella l’hanno parzialmente allontanata dalla sua famiglia o dagli elevati standard di attività e prestazioni vissuti dagli ‘uomini’. Da questo punto di vista, si trattava di affrontare questo ideale dell’Io familiare [22] o di mentalizzarlo in modo più esplicito e di raggiungere la stabilizzazione narcisistica, alla quale sembrava contribuire in un primo momento l’attivazione iniziale in reparto. Ma lo sviluppo ha dimostrato che questa attenzione da sola non è sufficiente. Piuttosto, era importante concentrarsi maggiormente sul deficit nella capacità di mentalizzare gli altri, cioè di continuare a guardare l’altra persona, di incoraggiare un cambiamento di prospettiva e di considerare l’effetto delle proprie affermazioni sugli altri. Sempre di più, si trattava anche di stabilire un collegamento con la propria esperienza di esclusione sociale e di includerla nel processo di riflessione, cioè di stabilire un legame tra la mentalizzazione legata agli altri e quella legata a se stessi. Il paziente sembrava rispondere a questo, per cui era possibile rilassare nuovamente i rapporti con i pazienti. Di conseguenza, si è ridotto anche l’umore depressivo del paziente, che probabilmente aveva esacerbato i deficit cognitivi.

Risultati del trattamento

Sebbene lo stereotipo negativo dell’età metta in dubbio la capacità delle persone anziane di cambiare, la ricerca gerontologica ha da tempo dipinto il quadro opposto. La plasticità si conserva anche in età avanzata, anche se le possibilità di cambiamento diminuiscono [23]. Per quanto riguarda le abilità di mentalizzazione legate agli altri (abilità ToM), un team di ricerca italiano sta sviluppando un programma di formazione mostrando, ad esempio, sequenze video di situazioni sociali e chiedendo ai partecipanti al gruppo di condividere ciò che le persone coinvolte stanno pensando e sentendo e quali sono le loro intenzioni. È stato dimostrato che questi discorsi sugli stati mentali portano a miglioramenti significativi nelle competenze ToM, come l’aumento dell’uso di termini affettivi e mentali; questi miglioramenti sono stati riscontrati anche negli anziani [16]. Tuttavia, le persone anziane incluse erano partecipanti dell’Università della Terza Età, questo o un concetto simile non è stato testato sui pazienti finora. Tuttavia, si può sottolineare che la MBT contiene elementi molto simili che mirano a promuovere il Colloquio Mentale . Nello studio catamnestico di Hersfeld, che ha esaminato i risultati del trattamento in una clinica psicosomatica, gli over 60 hanno mostrato dimensioni d’effetto altrettanto buone nel miglioramento della capacità di mentalizzazione rispetto ai pazienti più giovani; il miglioramento della capacità di mentalizzazione è stato accompagnato da un miglioramento dei sintomi [24].

Conclusione

I trattamenti in regime di ricovero sono un complemento importante ai servizi ambulatoriali per le persone anziane. Tuttavia, le cliniche psichiatriche gerontologiche con un focus psichiatrico o le cliniche geriatriche con un focus internistico sono spesso le uniche disponibili. Anche in considerazione dello sviluppo demografico, appare urgente un terzo pilastro di servizi di ricovero con un chiaro orientamento psicoterapeutico.

Messaggi da portare a casa

La terapia ospedaliera si basa su un concetto multimodale che combina elementi di trattamento psicologico, fisico, sociale e orientato ai sintomi.
Grazie all’approccio multimodale, la terapia ospedaliera è particolarmente indicata per i pazienti anziani che presentano un quadro clinico complesso con comorbidità fisiche e condizioni di vita socialmente problematiche.
La terapia basata sulla mentalizzazione si concentra sulla promozione dei processi mentali che danno significato al comportamento e alle esperienze proprie e altrui. Tutti gli operatori dovrebbero identificarsi con questo atteggiamento di base e creare così una coerenza nella variegata gamma di servizi.

Letteratura:

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