Il fungo dell’unghia non è solo un problema estetico, ma una malattia infettiva che è contagiosa e può diffondersi. Da nonno a nipote, da piede a testa. L’onicomicosi dovrebbe quindi essere trattata – con la terapia in tre fasi, che è facile da eseguire nello studio del medico di famiglia, ben tollerata e di successo.
La micosi delle unghie è una malattia antica. Già nel 1854, Georg Meissner, studente di medicina a Göttingen, riuscì a “scoprire la causa fungina della malattia”. Rudolf Virchow la chiamò “onicomicosi”. L’ingegnosità di questo termine sta nel fatto che tutti i patogeni in questione possono essere inclusi in esso: Dermatofiti, lieviti e muffe.
La sua descrizione del quadro clinico è stata magistrale:
“Era molto chiaro che il fungo era penetrato nei bordi dalla parte anteriore e poi si era spinto sempre più in profondità nelle fessure delle formazioni di corno, sia verso il centro che all’indietro, in modo che alla fine, proprio nella parte posteriore, sul bordo della lunula, si era formato il grande nido. Tutte le macchie gialle erano piene di funghi, e nelle fessure giacevano dense pile di spore. La massa grigio-giallastra era così abbondante che se si piegava la foglia di chiodo all’indietro e poi la si lasciava scattare nella sua posizione precedente, si sollevava una polvere sottile”.
Ciò che Virchow non poteva prevedere era la diffusione dell’onicomicosi come malattia diffusa e la possibilità di curarla. A partire dai 65 anni, circa una persona su due ne soffre oggi. Anche i bambini sono colpiti, cosa impensabile anni fa. La micosi delle unghie si è trasformata in una malattia familiare e per questo motivo è una delle aree di trattamento più importanti per il medico di base.
La fonte più comune di infezione sono i genitori o i nonni (Fig. 1). Non trasferiscono solo la disposizione genetica, i recettori per l’aggancio dei funghi sulla pelle. Se non vengono trattati, trasmettono anche l’agente patogeno, la causa specifica dell’infezione. La trasmissione è importante. Perché nessuna infezione si sviluppa senza un fungo, indipendentemente dalle circostanze che la accompagnano, che pure giocano un ruolo: pelle umida, scarpe di plastica, problemi circolatori, fumo, sport.
Fig. 1: Onicomicosi nella nonna e nella nipote. La sostanza colpita dal fungo deve essere rimossa. Patogeno: T. rubrum.
Forniture per la terapia
La necessità della terapia deriva dal carattere dell’infezione. Anche se non è minaccioso e non può penetrare all’interno del corpo, perché i funghi della pelle possono prosperare molto lentamente e in modo ottimale solo a temperature relativamente fredde, pari a 25-28 °C. Adori i piedi freddi!
Tuttavia, l’infezione può diffondersi sulla pelle, da unghia a unghia, all’inguine, sulle mani e sul viso. Inoltre, c’è la pressione della sofferenza. Molti pazienti si sentono poco attraenti, non vanno più in piscina e si escludono.
Uno studio di Szepietowski e Reich ha riscontrato un grado di stigmatizzazione altrettanto elevato nei pazienti con funghi delle unghie rispetto a quelli con psoriasi. La buona notizia è che il livello di angoscia nel gruppo del fungo dell’unghia è sceso al 40% del livello di base solo sei mesi dopo l’inizio della terapia.
L’onicomicosi è quindi una malattia grata, perché è curabile. Perché ha una causa specifica, un agente patogeno che può e deve essere eliminato. I prerequisiti per il successo sono che la diagnosi sia corretta e che la terapia corrisponda al grado clinico dell’infestazione.
Clinica e diagnosi
L’onicomicosi è di solito una diagnosi oculare semplice. L’unghia colpita dal fungo è spessa (Fig. 1) o atrofica ( Fig. 3). Le unghie individuali resistono alla malattia, il che è molto caratteristico delle infezioni fungine. A differenza della psoriasi, degli effetti collaterali dei farmaci o dell’avvelenamento delle unghie da formalina, che può essere presente negli smalti cosmetici. In questo caso, quasi sempre vengono colpite più unghie contemporaneamente. Se c’è qualche dubbio sulla diagnosi clinica, è necessario prelevare un campione. Anche se è necessaria una terapia sistemica. Per farlo, è sufficiente tagliare il maggior numero possibile di trucioli sottili dalle unghie colpite su un foglio di carta, piegarlo e inviarlo a un laboratorio tramite una normale lettera, senza disinfezione preventiva.
Fig. 3: Bambino di 8 anni con onicomicosi prima e dopo la terapia sistemica con fluconazolo 150 mg, giorno 1-3 al giorno, 150 mg alla settimana in seguito. Patogeno: T. rubrum.
Terapia
La chiave del successo sta nell’interazione tra terapie esterne e interne. Il trattamento si svolge in due o tre fasi, a seconda dell’estensione della malattia. Se l’unghia è ispessita (infezione di tipo 1), la massa ungueale infetta deve essere rimossa (Fig. 1). Questo non è necessario per un’unghia già decomposta dal fungo (infezione di tipo 2) (Fig. 3).
Primo passo: rimuovere la massa ungueale infetta
Il primo passo è il più importante. L’unghia colpita dal fungo deve essere rimossa. La rimozione è necessaria perché nessuna medicina interna è in grado di raggiungere tutti gli agenti patogeni dall’interno. Spesso dopo la terapia con compresse rimangono i nidi gialli, le temute “strisce gialle”, che sono la causa più importante di ricaduta.
Si possono prendere in considerazione diverse opzioni per rimuovere il materiale fungino dell’unghia:
- Laser
- Fresatura
- Trattamento con il 40 percento di urea.
Quest’ultimo è l’unico metodo che può essere eseguito con elevata efficienza, in modo indolore e senza traumi dal paziente stesso, di solito nell’arco di due settimane, fino alla completa rimozione dell’unghia malata. Se necessario, può essere ripetuto tutte le volte che lo desidera.
Il potere e l’effetto clamoroso dell’urea è mostrato nella figura 2. La parte fungina dell’unghia viene rimossa come un bisturi. Le parti non interessate rimangono sane come un cordolo. Non c’è dolore nel processo. Lo strato protettivo dell’unghia rimane intatto e anche la pelle circostante non mostra effetti collaterali.
Le preparazioni da banco al 40 per cento di urea contengono urea (Onyster®) o urea e l’aggiunta di bifonazolo (Canesten® Extra Nagelset). Ha un ampio spettro di attività contro tutti i patogeni rilevanti, il che significa che il materiale ungueale staccato dall’urea non è più infettivo. L’urea agisce anche come agente di trasporto e porta il bifonazolo al letto ungueale, dove può sviluppare il suo effetto.
Rispetto ai farmaci a base di urea, è un’illusione credere che se si applica una vernice acrilica come Loceryl® o Batrafen® sull’unghia ispessita una volta alla settimana, i principi attivi in essa contenuti raggiungeranno il letto ungueale e l’unghia guarirà di conseguenza. Anche la limatura dell’unghia prima della terapia con la lacca è un problema, poiché i trucioli dell’unghia limata sono infettivi e rappresentano una grave fonte di infezione. A parte il piccolo effetto di questa misura. In alternativa, le unghie gravemente ispessite possono essere fresate sterilmente fino a un livello tollerabile da un podologo e poi trattate ulteriormente con l’urea.
Altrettanto critico è il trattamento con laser come il 3 step, il Pinpoint o il Cool Breeze, che non ablano l’unghia, ma si limitano a brillare attraverso di essa e a riscaldarla fino a 60 °C. Questo dovrebbe far morire o evaporare i funghi. Questo non è molto credibile, poiché le spore degli agenti patogeni possono sopravvivere fino a 80 °C e non contengono acqua. Il trattamento è anche costoso. Solo i laser che ablano l’unghia (laser erbium yag) sono efficaci. A differenza della terapia con l’urea, tuttavia, questo trattamento è doloroso, anche costoso e associato a effetti collaterali. C’è il rischio di distruzione del letto ungueale. Prima del trattamento deve essere somministrato un anestetico di conduzione.
L’estrazione chirurgica delle unghie non è più attuale. È doloroso e crea un trauma in cui non si sa se l’unghia ricrescerà o se penetrerà nel tessuto, il che può comportare un ulteriore intervento chirurgico e la formazione di cicatrici nel letto ungueale.
Seconda fase: antimicotici topici
La “ferita dell’unghia” esposta dall’urea, o l’unghia già principalmente decomposta dal fungo (infezione di tipo 2), deve essere trattata costantemente con antimicotici topici. A questo scopo, entrano in gioco i preparati senza urea con bifonazolo (Canesten® Extra spray o crema) che, a differenza delle creme con terbinafina (Lamisil®), hanno anche un effetto protettivo antibatterico e antinfiammatorio. Un vantaggio importante del bifonazolo è la sua approvazione illimitata nei bambini e nelle donne in gravidanza.
Con la vernice contro il fungo dell’unghia
Un’altra opzione è la terapia quotidiana con Ciclopoli® contro il fungo dell’unghia. È una vernice liquida e idrosolubile che contiene ciclopirox. Questa sostanza ha un effetto sporicida, che assicura che non si verifichino recidive derivanti dalle spore fungine rimaste nel tessuto ungueale. A differenza delle classiche lacche acriliche, che vengono spennellate sulla superficie dell’unghia, Ciclopoli ha uno speciale sistema di trasporto che permette alla sostanza attiva di penetrare anche negli strati ungueali più profondi. Si consiglia di continuare la terapia locale fino a quando l’unghia è clinicamente completamente sana per crescere. La vernice sporocida deve continuare ad essere applicata in modo profilattico per qualche tempo dopo la fine della terapia interna (Fig. 4).
Fig. 4: Uomo di 35 anni con onicomicosi prima e dopo la terapia sistemica con terbinafina 250 mg, giorno 1-14 al giorno, poi 250 mg alla settimana. Patogeno: T. rubrum. Ulteriore terapia profilattica con la vernice Ciclopoli.
Trattamento delle scarpe
La profilassi delle recidive comprende anche la disinfezione delle calzature, poiché le spore fungine in esse contenute possono sopravvivere per più di sei mesi.
Terzo passo: terapia sistemica
La terapia interna viene aggiunta al trattamento locale quando un’unghia è colpita per più del 50% o sono colpite più di tre unghie contemporaneamente. Deve sempre basarsi su un trattamento locale approfondito, poiché i successi di guarigione sono piuttosto modesti, con un tasso del 40-70% con la sola somministrazione di compresse.
La terapia topica compensa questo deficit ed è quindi l’elemento base di qualsiasi terapia dell’onicomicosi. In molti casi, solo entrambe le forme di terapia in combinazione consentono un successo di guarigione. Se le singole unghie sono leggermente colpite, di solito è sufficiente un trattamento locale.
La Tabella 1 contiene le informazioni sul dosaggio e le indicazioni d’uso dei preparati sistemici. Il fluconazolo (ad esempio Diflucan®) dovrebbe essere usato nei bambini per la sua eccellente tollerabilità e la terbinafina (ad esempio Lamisil®) dovrebbe essere usata negli anziani per la sua mancanza di interazioni. Il valore dell’itraconazolo risiede nella terapia di patogeni speciali come S. brevicaulis.
Le lacune nell’efficacia dei singoli farmaci elencati nella tabella sono un motivo per determinare l’agente patogeno prima della terapia. Nei bambini, non si deve effettuare alcuna terapia senza aver determinato l’agente patogeno, in quanto anche le unghie dei bambini possono essere infettate da germi provenienti da animali domestici. Negli adulti, si può ricorrere alla terapia empirica con terbinafina, dato che M. canis e C. albicans si manifestano relativamente di rado.
Nuove opzioni terapeutiche
Un’innovazione significativa nella terapia dell’onicomicosi è il trattamento a basso dosaggio a lungo termine con una dose di 250 mg di terbinafina alla settimana fino alla guarigione clinica, in combinazione con la terapia locale. Si differenzia fondamentalmente dalla terapia approvata e raccomandata nelle linee guida con 250 mg di terbinafina al giorno per tre mesi.
In considerazione dell’elevata efficacia della Terbinafina, per il Trichophyton rubrum già 0,001 µg/ml sono letali, una terapia ad alto dosaggio non è più appropriata e, inoltre, troppo breve, poiché dopo tre mesi non è ricresciuta alcuna unghia completamente infetta. Questo richiede almeno un anno. Dopo una breve fase di riacutizzazione quotidiana, che nei bambini è di soli tre giorni, è sufficiente assumere gli antimicotici sistemici solo una volta alla settimana, continuando la terapia topica fino a quando l’unghia non è cresciuta in modo sano.
Questa terapia è quasi priva di effetti collaterali, è facile per il paziente ed è economica. Il successo della sinergia tra la terapia locale e quella interna è dimostrato dai processi di guarigione delle figure 3 e 4. Un effetto collaterale della terapia interna è la rapida guarigione della pelle dei piedi, degli spazi interdigitali o delle mani, che spesso sono anch’essi colpiti (Fig. 5).
Fig. 5: Lo stesso paziente della Fig. 4. guarigione della pelle in terapia con terbinafina due settimane dopo l’inizio della terapia.
Questo dimostra che il piede d’atleta e il fungo dell’unghia appartengono insieme, sono causati dagli stessi agenti patogeni, sono due fasi della stessa malattia e il fungo dell’unghia è quasi sempre il risultato di una micosi pedis trattata in modo inadeguato. Anche a causa del diverso spettro di agenti patogeni, la tinea pedis dovrebbe essere trattata con creme contenenti sostanze ad ampio spettro: Bifonazolo e ciclopirox. Questo dovrebbe essere fatto accuratamente per due o tre settimane, in modo che il fungo del piede non si trasformi in fungo dell’unghia.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- L’interazione tra terapie esterne e interne è necessaria per la guarigione. Il patogeno viene così attaccato ed eliminato dall’interno e dall’esterno.
- La diagnosi corretta, la collaborazione del paziente e la terapia bilaterale costante sono decisive per il successo della guarigione, fino a quando l’unghia non sarà cresciuta in modo visivamente sano. In questo modo, qualsiasi onicomicosi può essere curata in modo permanente.
Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Tietz
Possibili conflitti di interesse: nessuno
PRATICA GP 2013; 8(3): 29-33
