Se il mal di schiena diventa cronico, ciò si traduce non solo in costi diretti (consultazioni, diagnosi, terapia), ma anche in elevati costi indiretti (ore di lavoro perse, pressione sul sistema sociale). Secondo le attuali conoscenze scientifiche, un approccio multimodale basato sul modello bio-psico-sociale è superiore a un concetto di trattamento unidimensionale per il dolore cronico.
Il termine “mal di schiena non specifico” descrive una condizione fondamentalmente benigna. A differenza del dolore specifico, in cui esiste una causa diagnosticabile per il dolore (ad esempio, un tumore, un’infezione, una frattura, uno scivolamento del disco, ecc.), per il dolore non specifico non è possibile ottenere indicazioni chiare su una causa specifica. Il mal di schiena aspecifico non deve quindi essere considerato come un disturbo locale di uno o più segmenti di movimento, ma come una sindrome complessa di dolore e disagio [1].
Di solito, il dolore alla schiena è autolimitante. Il tasso di recupero del mal di schiena acuto è del 90%. In circa il 5% dei casi, il decorso è leggermente più lungo e il 2-7% dei pazienti sviluppa dolore cronico [2].
Nel contesto del mal di schiena, il termine “cronico” descrive molto di più della semplice durata dei disturbi. Piuttosto, nella maggior parte dei casi, il mal di schiena cronico si sviluppa lentamente e progressivamente, senza che sia identificabile una causa scatenante. Nel corso del tempo, la cronicizzazione porta a un quadro clinico indipendente, caratterizzato da stress psicologico, sintomi depressivi e mancanza di meccanismi di elaborazione [3].
Epidemiologia e conseguenze socio-economiche
L’epidemiologia del mal di schiena è ben studiata in molti studi internazionali e nazionali. La prevalenza puntuale è compresa tra il 12 e il 33%, quella a un anno tra il 22 e il 65% [4]. Oltre al sesso (le donne sono colpite più spesso degli uomini), il livello di istruzione è un importante fattore di rischio per la comparsa del mal di schiena [5].
Il mal di schiena causa costi considerevoli, è una delle malattie più costose nei Paesi industrializzati. Il costo totale del mal di schiena cronico è stimato allo 0,7-1,7% del prodotto interno lordo [6, 7]. Dei costi sostenuti, il 15% sono costi diretti per il sistema sanitario, mentre l’85% dei costi deriva dalla perdita di produttività dovuta all’incapacità lavorativa [8].
Gestione del mal di schiena cronico non specifico
Il trattamento ottimale del mal di schiena cronico non specifico consiste in una diagnosi accurata e in una terapia multimodale. Lo scopo del trattamento è quello di escludere le malattie specifiche che devono essere trattate, di promuovere la comprensione della malattia e di prevenire il comportamento dannoso della malattia. Nel migliore dei casi, l’introduzione tempestiva di misure somatiche, psicoterapeutiche e di terapia del movimento può mantenere o ripristinare la capacità di lavorare e prevenire o ridurre la disabilità.
Diagnostica
Un’anamnesi dettagliata e un esame clinico completo sono le pietre miliari della diagnostica. L’anamnesi deve includere informazioni sulle caratteristiche del dolore, come la localizzazione e l’irradiazione del dolore, l’insorgenza dei disturbi, i fattori scatenanti, esacerbanti o allevianti, l’andamento della giornata, il grado di compromissione nello svolgimento delle attività quotidiane, nonché indicazioni sui fattori di rischio psicosociali. È importante individuare i segnali di allarme per una malattia specifica curabile, le cosiddette “bandiere rosse” ( Tab. 1).
La diagnosi serve anche a oggettivare i disturbi e i conseguenti disturbi funzionali, come base per monitorare il decorso della malattia. L’uso di questionari e/o moduli di documentazione standardizzati può essere utile a questo scopo. Il terzo obiettivo della diagnostica è identificare i fattori che rappresentano un rischio di cronicizzazione del dolore, le cosiddette “bandiere gialle” ( Tab. 2).
Se non ci sono indicazioni di decorsi pericolosi e altre patologie gravi attraverso l’attenta anamnesi e l’esame clinico, inizialmente non sono necessarie ulteriori misure diagnostiche.
Terapia
La terapia del mal di schiena cronico non specifico è orientata da un lato al dolore e dall’altro alla limitazione funzionale del paziente. L’attenzione è rivolta all’attivazione delle persone interessate. In particolare, occorre prestare attenzione alla presenza di fattori di rischio per la cronicizzazione della lombalgia acuta (“bandiere gialle”). Il trattamento multimodale e interdisciplinare deve essere iniziato il prima possibile, poiché i concetti di trattamento monomodale sono indicati solo per il dolore acuto e subacuto [9, 10].
A livello somatico, le prove migliori esistono per la terapia dell’esercizio fisico, in qualsiasi forma. Non è stato riscontrato alcun tipo di esercizio specifico che presentasse un vantaggio rispetto ad altri tipi (esercizio aerobico, allenamento muscolare, esercizi di stretching, ecc.) Per questo motivo, il tipo di esercizio dovrebbe dipendere dalle preferenze del paziente [11, 12]. La manipolazione/mobilizzazione può essere utile in casi individuali per sostenere la terapia del movimento [13]. Non possono essere raccomandate procedure non farmacologiche, come la prescrizione di riposo a letto, massaggi, terapia interferenziale, terapia laser, terapia con campi magnetici o terapia occupazionale. In particolare, nessuna procedura invasiva, percutanea o chirurgica, è stata in grado di mostrare un miglioramento nel dolore alla schiena non specifico.
Per sostenere il trattamento, può essere utile utilizzare l’agopuntura e la terapia TENS come metodi aggiuntivi non farmacologici.
L’indicazione per la terapia farmacologica nel mal di schiena cronico non specifico è l’uso temporaneo nella fase di attuazione delle misure terapeutiche attivanti. In questo caso, gli analgesici (sia i non oppioidi che gli oppioidi e i miorilassanti) devono essere assunti secondo uno schema fisso e la necessità della terapia deve essere verificata interrompendo la somministrazione dopo pochi giorni. Gli oppioidi devono essere presi in considerazione solo se i pazienti non rispondono ai non oppioidi. Nel caso dei miorilassanti (soprattutto le benzodiazepine), occorre prestare particolare attenzione al notevole potenziale di dipendenza; l’uso cronico di una benzodiazepina può anche rendere notevolmente più difficile una terapia multimodale attiva.
Gli antidepressivi (soprattutto gli antidepressivi triciclici) vengono utilizzati anche per la terapia del dolore. Tuttavia, non è stato dimostrato che i preparati di questa classe di sostanze siano più efficaci del placebo in termini di sollievo dal dolore, di miglioramento della compromissione funzionale e di depressione [14].
A livello psicosociale, ci sono prove evidenti che la terapia cognitivo-comportamentale, soprattutto in combinazione con le tecniche di rilassamento, può ottenere una riduzione dell’intensità del dolore [10, 15]. Non sono state riscontrate differenze di efficacia tra i diversi tipi di terapia comportamentale (basati ad esempio sul modello cognitivo-comportamentale, rispondente o operante).
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
In sintesi, le migliori evidenze per il trattamento del mal di schiena cronico non specifico esistono per i programmi di terapia multimodale [16]. In questo caso, la terapia del movimento da un lato e la terapia comportamentale dall’altro vengono eseguite e combinate con tecniche di rilassamento (ad esempio, il rilassamento muscolare progressivo secondo Jakobson) e l’educazione del paziente.
Bibliografia dell’editore
Tim Reck, MD
