Con quale frequenza si manifesta la depressione?

La depressione è una malattia diffusa, la sua prevalenza è del 16-26%. Secondo le proiezioni dell’OMS, nel 2020 la depressione sarà la seconda condizione più debilitante e costosa dopo le malattie cardiovascolari. La depressione, in quanto malattia cronica legata allo stress, è un fattore di rischio per l’insorgenza di altre malattie gravi come l’infarto, l’ictus, l’osteoporosi e il diabete. Secondo alcuni studi, circa il 20% dei pazienti degli ambulatori generali soffre di depressione. Gli studi dimostrano che solo il 35% dei pazienti con depressione maggiore viene trattato e solo il 12% dei malati viene trattato con antidepressivi. La probabilità di ricaduta dopo un primo episodio di depressione è dell’80%.

I sintomi principali della depressione sono lo sconforto, la perdita di interesse, la mancanza di gioia, la sensazione di intorpidimento, la svogliatezza, il rallentamento o l’agitazione, i pensieri di morte e numerosi disturbi fisici, come in particolare i disturbi del sonno. I sintomi devono durare almeno due settimane per essere definiti un episodio depressivo. La suicidalità dovrebbe essere affrontata direttamente nei pazienti depressi, interrogati in dettaglio e valutati in base alle risorse disponibili.

Il test OMS a 5 domande (Tab. 1) e il Beck Depression Score (BDI) possono essere utilizzati come procedure di screening e di diagnosi nell’autovalutazione [1]. Nel test a 5 domande dell’OMS, si può ipotizzare una depressione rilevante se il punteggio è inferiore a 13.

Quale trattamento è basato sulle prove?

Il trattamento di prima linea per la depressione è la psicoterapia con uno psicoterapeuta esperto (Fig. 1) . Nella depressione acuta grave, dovrebbe essere offerto un trattamento combinato di terapia farmacologica e psicoterapia (livello di evidenza A). Se si prende in considerazione una procedura di trattamento unica, la psicoterapia da sola dovrebbe essere offerta al pari della terapia farmacologica da sola per i pazienti che possono essere trattati in regime ambulatoriale (livello di evidenza A). Per stabilizzare il successo della terapia e ridurre il rischio di ricaduta, si dovrebbe offrire un adeguato trattamento psicoterapeutico di follow-up dopo il trattamento acuto (livello di evidenza A).

Una psicoterapia stabilizzante a lungo termine dovrebbe essere offerta ai pazienti con un rischio maggiore di recidiva (livello di evidenza A). In caso di depressione resistente al trattamento, ai pazienti deve essere offerta una psicoterapia appropriata (livello di evidenza B).

Quando deve essere effettuato un ricovero?

Il ricovero deve essere preso in considerazione per i pazienti con tendenze suicide, che necessitano di cure mediche dopo un tentativo di suicidio, che richiedono un trattamento psichiatrico e psicoterapeutico intensivo a causa della depressione; oppure se non è possibile valutare l’esistenza di una suicidalità e l’instaurazione di una relazione terapeutica sostenibile non ha successo.

Quali forme di psicoterapia esistono?

Nel complesso, attualmente la psicoterapia ottiene effetti più duraturi rispetto alle procedure puramente mediche. Le meta-analisi mostrano un tasso di ricaduta del 30% per la psicoterapia e del 60% per i farmaci. Una meta-analisi pubblicata di recente ha confrontato i metodi di psicoterapia e non ha trovato alcuna prova che un metodo funzioni meglio dell’altro (eccezione: la terapia interpersonale [IPT]) [2].

Psicoterapia psicodinamica

I principi di trattamento delle procedure di psicoterapia psicoanalitica si basano sulla presenza di un inconscio psichico, su una prospettiva psicologica di sviluppo, sull’importanza dei conflitti intrapsichici e interpersonali, sui modelli di relazione disfunzionali, sull’importanza del controtransfert e sul lavoro con i processi di difesa psicologica e la resistenza. L’importanza risiede in un atteggiamento specifico in cui giocano un ruolo la neutralità, l’astinenza, l’attenzione paritaria, l’apprezzamento empatico, nonché l’eventuale assunzione di una funzione di sostegno e contenimento. Le terapie psicodinamiche a breve termine hanno dimostrato di essere efficaci per i disturbi depressivi in alcuni studi; non sono disponibili studi randomizzati a lungo termine.

Terapia cognitivo-comportamentale

Il modello cognitivo della depressione si basa sul presupposto che le persone che ne soffrono hanno un’immagine negativa di sé, tendono a sottovalutarsi e a criticarsi, interpretano le esperienze in modo negativo e valutano e ricordano più fortemente le delusioni e le sconfitte. I metodi orientati alla cognizione lavorano per sostituire le cognizioni negative e passare a un comportamento più attivo e competente. La terapia cognitivo-comportamentale è il metodo attualmente più studiato; diverse meta-analisi della terapia cognitivo-comportamentale per la depressione mostrano la massima evidenza possibile.

Il Sistema di Analisi Cognitivo Comportamentale per la Psicoterapia (CBASP)

Il CBASP è un nuovo metodo di trattamento sviluppato dal Prof. James P. McCullough Jr. sviluppato dalla Virginia University, USA. È l’unico approccio terapeutico al mondo che è stato progettato per i pazienti depressi cronici. Il CBASP non è una variante di un metodo di terapia cognitivo-comportamentale, l’approccio si considera un modello integrativo e implementa diversi approcci teorici psicologici. Gli obiettivi sono definiti come il riconoscimento delle conseguenze del proprio comportamento, l’acquisizione di un’autentica empatia, l’apprendimento di abilità di risoluzione dei problemi sociali, strategie di coping e un processo di guarigione rispetto ai traumi precedenti. In breve tempo, la CBASP è stata inclusa in tutte le linee guida come terapia basata sull’evidenza per la depressione cronica.

Psicoterapia interpersonale (IPT)

L’IPT è una delle procedure più studiate ed efficaci nella terapia antidepressiva e in alcuni studi ha dimostrato di essere la procedura più efficace. Per il trattamento acuto, sono previste 12-20 sedute individuali; la terapia di mantenimento mensile si rivela utile. Il lavoro terapeutico si basa su riferimenti alla vita attuale in relazione alla depressione. Il processo terapeutico si svolge nel qui e ora. Si lavora per ridurre i sintomi depressivi e allo stesso tempo per affrontare i problemi interpersonali a livello emotivo e per costruire le competenze sociali necessarie.

Quali farmaci vengono somministrati?

Il trattamento farmacologico antidepressivo segue il principio “iniziare poco e andare piano”. Si deve iniziare con le dosi più basse possibili e la dose deve essere aumentata lentamente. L’errore più comune è quello di non aumentare la dose e passare a un’altra sostanza prima che siano trascorse sei-otto settimane.

L’efficacia della terapia può essere valutata con scale appropriate su base bisettimanale. Una risposta si ha quando c’è una riduzione di oltre il 50% dei sintomi, mentre una remissione si ha quando c’è una riduzione completa dei sintomi. Se c’è solo un miglioramento del 25% dopo quattro settimane di trattamento, c’è poca probabilità di una risposta dopo otto settimane. Se il miglioramento è del 25-50% (risposta parziale), la probabilità di una risposta nelle otto settimane successive aumenta. In caso di risposta parziale dopo quattro-sei settimane di terapia, si possono prendere in considerazione le seguenti misure: aumentare la dose, combinare due antidepressivi, aumentare il litio o passare a un altro antidepressivo (Tab. 2 , Fig. 2).

Per la depressione lieve, la differenza tra placebo e antidepressivi non è statisticamente rilevabile, quindi solo pochi pazienti beneficiano del trattamento farmacologico. Questo è chiaramente evidente nello studio Star*D, in cui il 35% dei pazienti aveva una depressione lieve e tassi di risposta insolitamente bassi. Una recente meta-analisi ha mostrato che escitalopram, mirtazapina e venlafaxina erano i più significativamente efficaci. L’escitalopram ha avuto il miglior profilo di tollerabilità in questo studio, che ha anche il più basso potenziale di interazione ed è quindi il farmaco di scelta per i pazienti con comorbilità [3]. I risultati di una serie di studi suggeriscono che gli SSRI sono generalmente più sicuri e meglio tollerati dei triciclici (TCA) (Tabella 3) . In confronto, un’ampia meta-analisi ha mostrato che la venlafaxina ha raggiunto tassi di remissione più elevati rispetto agli SSRI [4]. La scarsa sicurezza di sovradosaggio dei TCA rispetto agli SSRI e ad altri antidepressivi più recenti può portare a effetti collaterali pericolosi per la vita.

Quali sono le particolarità dei pazienti depressi con malattie fisiche?

Le malattie somatiche, che possono anche causare depressione nel senso di sintomi di accompagnamento (Fig. 3), devono essere ben controllate. Nelle malattie gravi come l’HIV, i carcinomi e gli ictus, si verificano reazioni depressive fino al 40% dei pazienti, che devono essere trattate con antidepressivi. Queste depressioni “secondarie” devono essere trattate soprattutto perché la terapia antidepressiva migliora anche la prognosi interna (livello di evidenza B). 

I farmaci che possono scatenare la depressione dovrebbero idealmente essere evitati e ridotti quando si manifestano i sintomi depressivi (Fig. 3).

Per le malattie cardiovascolari, la mirtazapina e gli SSRI possono essere utilizzati con un basso rischio, mentre l’escitalopram è considerato il farmaco di scelta. Maprotilina, tranilcipromina, trazodone, TCA e litio devono essere evitati. Se è presente una malattia epatica, si possono usare SSRI, venlafaxina e litio; tranilcipromina, bupropione, TCA, agomelatina e acido valproico devono essere evitati. Gli SSRI a basso rischio, in particolare escitalopram, citalopram e duloxetina, possono essere utilizzati nella malattia renale, così come le benzodiazepine a breve durata d’azione. Il litio, in particolare, dovrebbe essere evitato.

Conclusione per la pratica

• La depressione è spesso un sintomo di una malattia fisica sottostante e deve essere trattata.
• La suicidalità deve sempre essere chiesta e, in caso di dubbio, si deve prendere in considerazione il ricovero in ospedale.
• La psicoterapia ha un ruolo più importante nelle attuali linee guida e dovrebbe essere prioritaria per la depressione lieve.
• La polifarmacia, l’interruzione troppo precoce o il cambiamento o la combinazione di preparati hanno un effetto negativo sul corso del trattamento.

Letteratura:

1. Hautzinger M, et al: BDI-II. Inventario della depressione di Beck. Revisione. Seconda edizione. Francoforte; Pearson Assessment: 2009.
2. Jakobsen JC: Effetti della terapia cognitiva rispetto alla psicoterapia interpersonale nei pazienti con disturbo depressivo maggiore: una revisione sistematica degli studi clinici randomizzati con meta-analisi e analisi sequenziali degli studi.Psychol Med 2012;42:1343-1257.
3. Cipriani A, et al: Escitalopram rispetto ad altri agenti antidepressivi per la depressione. Database Cochrane Syst Rev 2009
4. Nemeroff CB, et al: Analisi completa della remissione (COMPARE) con venlafaxina rispetto agli SSRI. Biol Psychiatry 2008;63:424-434.
5. Schramm E, et al.: [Una terapia specifica per la depressione cronica. Sistema di psicoterapia con analisi cognitivo-comportamentale di McCullough]. Nervenarzt 2006;77:355-370.