A depressão é uma doença generalizada, a sua prevalência é de 16-26%. Segundo as projecções da OMS, a depressão será a segunda condição mais debilitante e dispendiosa após as doenças cardiovasculares até 2020. A depressão como doença crónica relacionada com o stress é um factor de risco para a ocorrência de outras doenças graves tais como ataque cardíaco, AVC, osteoporose e diabetes. De acordo com alguns estudos, cerca de 20% dos pacientes na prática geral sofrem de depressão. Os estudos mostram que apenas 35% dos doentes com depressão grave são tratados, e apenas 12% dos que sofrem são tratados com antidepressivos. A probabilidade de recaída após um primeiro episódio de depressão é de 80%.
Os sintomas centrais da depressão são o desânimo, a perda de interesse, a falta de alegria, sentimentos de dormência, apatia, abrandamento ou agitação, pensamentos de morte e numerosas queixas físicas, tais como distúrbios do sono em particular. Os sintomas devem durar pelo menos duas semanas para se chamar um episódio depressivo. A suicidalidade deve ser abordada directamente em doentes deprimidos, questionados em pormenor e avaliados em função dos recursos disponíveis.
O teste de 5 perguntas da OMS (Tab. 1) e o Beck Depression Score (BDI) podem ser usados como procedimentos de rastreio e diagnóstico na auto-avaliação [1]. No teste de 5 perguntas da OMS, uma depressão relevante pode ser assumida se a pontuação for inferior a 13.
Que tratamento é baseado em provas?
O tratamento de primeira linha para a depressão é a psicoterapia com um psicoterapeuta experiente (Fig. 1) . Em depressão aguda grave, deve ser oferecido um tratamento combinado de terapia medicamentosa e psicoterapia (nível de evidência A). Se estiver a ser considerado um único procedimento de tratamento, apenas a psicoterapia deve ser oferecida em pé de igualdade com a terapia medicamentosa apenas para pacientes que podem ser tratados em regime ambulatório (nível de evidência A). A fim de estabilizar o sucesso da terapia e de reduzir o risco de recaída, deve ser oferecido um tratamento psicoterapêutico de acompanhamento adequado após tratamento agudo (nível de evidência A).
A psicoterapia estabilizadora a longo prazo deve ser oferecida a doentes com um risco acrescido de recorrência (nível de evidência A). No caso de depressão resistente ao tratamento, deve ser oferecida psicoterapia apropriada aos pacientes (nível de evidência B).
Quando deve ser feita uma internação hospitalar?
A internação hospitalar deve ser considerada para pacientes suicidas, que necessitam de cuidados médicos após uma tentativa de suicídio, que necessitam de tratamento psiquiátrico e psicoterapêutico intensivo devido à depressão; ou se não for possível uma avaliação da existência de suicídio e o estabelecimento de uma relação terapêutica sustentável não for bem sucedido.
Que formas de psicoterapia existem?
Globalmente, é actualmente o caso que a psicoterapia alcança efeitos mais duradouros em comparação com os procedimentos puramente medicinais. As metanálises mostram uma taxa de recaída de 30% para a psicoterapia e 60% para a medicação. Uma meta-análise recentemente publicada comparou métodos de psicoterapia e não encontrou provas de que um método funcione melhor do que o outro (excepção: terapia interpessoal [IPT]) [2].
Psicoterapia psicodinâmica
Os princípios de tratamento dos procedimentos de psicoterapia psicanalítica baseiam-se na presença de um inconsciente psíquico, uma perspectiva psicológica de desenvolvimento, a importância dos conflitos intrapsíquicos e interpessoais, os padrões de relação disfuncional, a importância da contra/transferência e o trabalho com processos de defesa e resistência psicológica. A importância reside numa atitude específica em que a neutralidade, a abstinência, a atenção igual, a apreciação empática, bem como a possível assunção de uma função de detenção e contenção desempenham um papel. As terapias psicodinâmicas de curto prazo demonstraram ser eficazes para as perturbações depressivas em alguns estudos; não estão disponíveis estudos aleatórios de longo prazo.
Terapia cognitiva comportamental
O modelo cognitivo da depressão baseia-se no pressuposto de que os que sofrem têm uma auto-imagem negativa, tendem a subestimar-se e a criticar-se a si próprios, interpretam as experiências negativamente, valorizam e recordam as desilusões e as derrotas com mais força. Os métodos orientados para o reconhecimento funcionam para substituir os conhecimentos negativos e avançar para um comportamento mais activo e competente. A terapia cognitiva comportamental é o método mais estudado actualmente; várias meta-análises da terapia cognitiva comportamental para a depressão mostram a maior evidência possível.
O Sistema de Análise Cognitiva Comportamental para Psicoterapia (CBASP)
O CBASP é um novo método de tratamento desenvolvido pelo Prof. James P. McCullough Jr. desenvolvido pela Universidade da Virgínia, EUA. É a única abordagem terapêutica no mundo de hoje que foi concebida para doentes cronicamente deprimidos. O CBASP não é uma variante de um método de terapia cognitiva-comportamental, a abordagem vê-se a si própria como um modelo integrativo e implementa várias abordagens teóricas psicológicas. Os objectivos são definidos como o reconhecimento das consequências do próprio comportamento, a aquisição de uma empatia autêntica, a aprendizagem de competências de resolução de problemas sociais, estratégias de sobrevivência e um processo de cura em relação a traumas anteriores. Num curto espaço de tempo, o CBASP foi incluído em todas as directrizes como uma terapia baseada em provas para a depressão crónica.
Psicoterapia Interpessoal (IPT)
O IPT é um dos procedimentos melhor estudados e mais eficazes na terapia antidepressiva e demonstrou ser o procedimento mais eficaz em alguns estudos. Para tratamentos agudos, estão planeadas 12-20 sessões individuais, a terapia de manutenção mensal revela-se útil. O trabalho terapêutico é baseado em referências de vida actuais relacionadas com a depressão. O processo terapêutico tem lugar no aqui e agora. O trabalho é feito para reduzir os sintomas depressivos e ao mesmo tempo para lidar emocionalmente com problemas interpessoais e para construir as competências sociais necessárias.
Que medicamentos são administrados?
O tratamento com antidepressivos segue o princípio de “começar baixo e ir devagar”. Deve ser iniciado com as doses mais pequenas possíveis e a dose deve ser aumentada lentamente. O erro mais comum é não aumentar a dose e mudar para outra substância antes de terem passado seis a oito semanas.
A eficácia da terapia pode ser avaliada com escalas apropriadas numa base bissemanal. Uma resposta é quando há mais de 50% de redução dos sintomas, uma remissão é quando há uma redução completa dos sintomas. Se houver apenas uma melhoria de 25% após quatro semanas de tratamento, há pouca probabilidade de uma resposta após oito semanas. Se a melhoria for de 25-50% (resposta parcial), a probabilidade de uma resposta nas próximas oito semanas aumenta. No caso de uma resposta parcial após quatro a seis semanas de terapia, podem ser consideradas as seguintes medidas: aumentar a dose, combinar dois antidepressivos, aumentar o lítio ou mudar para outro antidepressivo (Tab. 2 , Fig. 2).
Para uma depressão ligeira, uma diferença entre placebo e antidepressivos não é estatisticamente detectável, pelo que apenas alguns pacientes beneficiam de tratamento medicamentoso. Isto é claramente evidente no estudo Star*D, no qual 35% dos pacientes apresentavam uma depressão ligeira e taxas de resposta invulgarmente baixas. Uma meta-análise recente mostrou que o escitalopram, mirtazapina e venlafaxina foram os mais significativamente eficazes. Escitalopram teve o melhor perfil de tolerabilidade neste estudo, que também tem o menor potencial de interacção e é portanto o fármaco de eleição para pacientes comorbidos [3]. Os resultados de vários estudos sugerem que os SSRIs são geralmente mais seguros e melhor tolerados do que os tricíclicos (TCAs) (Tabela 3) . Em comparação, uma grande meta-análise mostrou que a venlafaxina atingiu taxas de remissão mais elevadas do que os SSRIs [4]. A baixa segurança em overdose de TCA em comparação com SSRIs e outros antidepressivos mais recentes pode levar a efeitos secundários que ameaçam a vida.
Quais são as particularidades dos doentes deprimidos com doenças físicas?
As doenças somáticas, que também podem causar depressão no sentido de sintomas de acompanhamento (Fig. 3), devem ser bem controladas. Em doenças graves como o VIH, carcinomas e AVC, ocorrem reacções depressivas em até 40% dos doentes, que devem ser tratadas com antidepressivos. Estas depressões “secundárias” devem ser tratadas principalmente porque a terapia antidepressiva também melhora o prognóstico interno (nível de evidência B).
Os medicamentos que podem desencadear a depressão devem idealmente ser evitados e reduzidos quando ocorrem sintomas depressivos (Fig. 3).
Para as doenças cardiovasculares, a mirtazapina e os SSRIs podem ser utilizados com baixo risco, e o escitalopram é considerado o medicamento de eleição. Maprotilina, transilcipromina, trazodona, TCAs e lítio devem ser evitados. Se a doença hepática estiver presente, podem ser usados SSRIs, venlafaxina e lítio; tranilcipromina, bupropiona, TCAs, agomelatina e ácido valpróico devem ser evitados. Os SSRIs de baixo risco, especialmente escitalopram, citalopram e duloxetina, podem ser utilizados em doenças renais, bem como benzodiazepinas de acção curta. O lítio, em particular, deve ser evitado.
Conclusão para a prática
- A depressão é frequentemente um sintoma de uma doença física subjacente e deve ser tratada também.
- A suicidalidade deve ser sempre questionada e, em caso de dúvida, a admissão hospitalar deve ser considerada.
- A psicoterapia tem um papel mais importante nas directrizes actuais e deve ser dada prioridade à depressão ligeira.
- A polifarmácia, descontinuação ou alteração ou combinação de preparações demasiado cedo tem um efeito negativo sobre o curso do tratamento.
Literatura:
- Hautzinger M, et al: BDI-II. Inventário da Depressão Beck. Revisão. 2ª edição. Frankfurt; Avaliação Pearson: 2009.
- Jakobsen JC: Effects of cognitive therapy versus interpersonal psychotherapy in patients with major depressive disorder: a systematic review of randomized clinical trials with meta-analyses and trial sequential analyses.Psychol Med 2012;42:1343-1257.
- Cipriani A, et al: Escitalopram versus outros agentes antidepressivos para a depressão. Cochrane Database Syst Rev 2009
- Nemeroff CB, et al: Análise exaustiva da remissão (COMPARE) com venlafaxina versus SSRIs. Biol Psychiatry 2008;63:424-434.
- Schramm E, et al.: [Uma terapia específica para a depressão crónica. Sistema de Análise Comportamental Cognitiva de Psicoterapia de McCullough]. Nervenarzt 2006;77:355-370.
