Diversi specialisti del cuore dell’Ospedale Universitario di Zurigo hanno discusso la diagnosi e la terapia della stenosi della valvola aortica presso la Casa del Cuore di Zurigo, Fondazione per la Ricerca Cardiovascolare. La malattia porta alla morte entro pochi anni se trattata solo con i farmaci. Dal 2007, la TAVI (impianto di valvola aortica transcatetere) è stata utilizzata in aggiunta alla sostituzione chirurgica della valvola cardiaca e ha mostrato ottimi risultati. In una popolazione di pazienti ad alto rischio, provoca un tempo di recupero più rapido e il recupero della mobilità.
La stenosi della valvola aortica è una grave malattia della valvola cardiaca, definita come restringimento o calcificazione della valvola aortica. Nella metà dei casi, la malattia porta alla morte entro un anno se trattata solo con i farmaci. Il medico di famiglia deve essere consapevole dei seguenti sintomi, che si verificano più frequentemente con l’aumento del restringimento: I possibili segnali sono respiro affannoso, dolore al petto, perdita di prestazioni e vertigini. “Il rischio di stenosi della valvola aortica aumenta con l’età. Circa il 3% della popolazione è colpito. Molti dei pazienti hanno circa 80 anni e più. Questa forma di malattia è chiamata degenerativa”, afferma il Prof. Dr. med. Thomas Lüscher, Direttore della Clinica di Cardiologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo.
La TAVI – meno invasiva, tempi di recupero più rapidi
Per migliorare i sintomi e la qualità della vita, la valvola aortica deve essere sostituita. La sostituzione chirurgica della valvola è stata il gold standard per decenni. Dal 2007, tuttavia, è disponibile anche una terapia innovativa e ormai collaudata: la TAVI (impianto di valvola aortica transcatetere). Si tratta di un metodo minimamente invasivo che consente di sostituire la valvola aortica senza aprire il torace e senza utilizzare una macchina cuore-polmoni. Questo comporta l’impianto della nuova valvola cardiaca biologica tramite un catetere, attraverso l’arteria inguinale o una piccola incisione sulla parete toracica sinistra. L’Ospedale Universitario di Zurigo ha già eseguito 462 interventi TAVI dall’introduzione della tecnologia. I risultati sono molto buoni. La valvola ristretta non viene rimossa chirurgicamente (come nella classica sostituzione chirurgica della valvola aortica). La nuova valvola viene lasciata nel cuore con una tecnica speciale e “spinta” lateralmente contro la parete. Secondo il PD Dr. med. Fabian Nietlispach, Team Leader TAVI nella Clinica di Cardiologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo, le valvole SAPIEN espandibili con palloncino di Edwards sono le più utilizzate. L’ultima generazione è la valvola aortica Edwards SAPIEN 3 (Fig. 1) . Da gennaio di quest’anno è disponibile anche sul mercato svizzero. Può essere impiantato attraverso diverse vie di accesso: transfemorale (attraverso l’arteria inguinale) e transapicale (attraverso la parete toracica sinistra). Grazie alla cosiddetta “gonna” (cucitura esterna di tenuta), ha il vantaggio di ridurre le perdite paravalvolari (leak) [1,2].
L’efficacia della TAVI è confermata dagli studi
Il primo studio randomizzato pivotal al mondo sulla sostituzione transcatetere della valvola aortica in pazienti anziani, non operabili e ad alto rischio con stenosi aortica grave è lo studio PARTNER. I risultati della coorte B mostrano una riduzione significativa della mortalità per i pazienti con TAVI rispetto alla terapia farmacologica conservativa [3]. Inoltre, la TAVI è stata associata a un significativo miglioramento della qualità di vita correlata alla salute, come valutato dal Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) e dal questionario SF-12, che è stato mantenuto per un anno [4]. La TAVI è anche non inferiore alla sostituzione chirurgica della valvola aortica nei pazienti ad alto rischio (coorte A) [5]. “La sostituzione della valvola TAVI potrebbe essere utilizzata in futuro anche per i pazienti più giovani con rischio intermedio. Attualmente sono in corso studi che ricercano in questa direzione. Quindi rimane emozionante”, ha concluso il dottor Nietlispach.
Migliorare la qualità della vita
Grazie alla sua invasività relativamente bassa, la TAVI offre vantaggi decisivi rispetto all’intervento chirurgico: tempi di recupero più rapidi per il paziente e una conseguente mobilità riacquistata. Tutti i potenziali rischi associati all’uso di una macchina cuore-polmoni possono essere esclusi. Inoltre, gli effetti collaterali sono ridotti perché le protesi sono valvole cardiache biologiche e quindi non sono necessari farmaci anticoagulanti con antagonisti della vitamina K per via orale. Il rischio di traumi chirurgici dovuti all’uso della macchina cuore-polmone, alla recisione dello sterno e all’arresto cardiaco è ridotto e quindi l’onere per le persone colpite è notevolmente diminuito. Il design della valvola aortica SAPIEN 3 è unico in questa forma e mira a semplificare ulteriormente la procedura, a mantenere le complicanze post-operatorie ancora più basse e quindi a velocizzare il recupero del paziente.
“La TAVI viene utilizzata principalmente per trattare i pazienti anziani con co-morbilità come debolezza renale, diabete o malattia occlusiva arteriosa. Un altro vantaggio di questo metodo è che nella maggior parte dei casi si può fare a meno dell’anestesia generale. Questo perché anche la fase di recupero è più breve e la qualità di vita del paziente migliora in un tempo più breve. In generale, il paziente trascorre meno tempo in ospedale e torna prima alla vita quotidiana. Entrambi si traducono in un miglioramento più rapido della qualità di vita”, ha spiegato il dottor Nietlispach.
Il medico di famiglia assume un ruolo decisivo
La diagnosi inizia nello studio del medico di famiglia. I reclami e i risultati come la dispnea da sforzo, l’angina, la sistolia o la sincope devono essere interpretati correttamente. A causa della sua frequenza nei pazienti tra i 75 e i 90 anni, è importante tenere presente la stenosi della valvola aortica come diagnosi, soprattutto in questa popolazione di pazienti. L’esaurimento, la debolezza e la dispnea sono spesso imputati alla vecchiaia. Tuttavia, se sono presenti dei soffi cardiaci, i pazienti devono sempre essere indirizzati a un cardiologo per un ecocardiogramma o all’ospedale per un’ulteriore valutazione. In questo caso, l’ulteriore procedura viene determinata in base alla gravità della stenosi della valvola aortica determinata dall’ecocardiografia. Nella stenosi valvolare aortica sintomatica grave, la sostituzione della valvola è l’unica terapia efficace. La decisione per uno dei possibili metodi di trattamento viene presa in base ai risultati, ma anche alle comorbidità e alla presenza di fragilità. In questo caso, e per quanto riguarda le preferenze individuali, è importante l’informazione del medico di famiglia o del cardiologo di riferimento, che conosce la persona interessata da tempo [6].
Il medico di base svolge quindi un ruolo importante nel concetto diagnostico generale, sotto diversi aspetti. Deve essere ben informato sulla procedura, per poter fornire informazioni ai pazienti e ai parenti in caso di domande [6].
Fonte: Conferenza alla Casa del Cuore di Zurigo, 5 febbraio 2014, Zurigo.
Letteratura:
- Binder RK, et al: Sostituzione transcatetere della valvola aortica con SAPIEN 3: una nuova valvola cardiaca transcatetere espandibile con palloncino. J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6(3): 293-300. doi:10.1016/j.jcin.2012.09.019.
- Dvir D, et al: TCT-787 Esperienza clinica preliminare con il dispositivo SAPIEN 3. J Am Coll Cardiol 2013; 62(18_S1): B239. doi:10.1016/j.jacc.2013.08.1539.
- Leon MB, et al; PARTNER Trial Investigators: Impianto di valvola aortica transcatetere per la stenosi aortica nei pazienti che non possono essere sottoposti a intervento chirurgico. N Engl J Med 2010; 363: 1597-1607.
- Reynolds MR, et al; Investigatori di Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER): Qualità della vita correlata alla salute dopo la sostituzione della valvola aortica transcatetere in pazienti non operabili con stenosi aortica grave. Circolazione 2011; 124: 1964-1972.
- Smith CR, et al; Invetsigatori dello studio PARTNER: Sostituzione valvolare aortica transcatetere rispetto a quella chirurgica in pazienti ad alto rischio. N ENgl J Med 2011; 364: 2187-2198.
- Mücke C: Stenosi aortica grave – dal sospetto alla decisione terapeutica. Ars Medici 2013; 21: 1064-1065.
PRATICA GP 2014; 9(5): 11-12
