Oggi sono disponibili diverse procedure per il trattamento delle vene varicose. La scelta della tecnica dipende dalle condizioni anatomiche e dalle caratteristiche del paziente. Le tecniche endovenose comportano la distruzione termica, meccanica e/o chimica delle vene; queste procedure possono essere utilizzate in genere in regime ambulatoriale. La terapia chirurgica delle vene varicose è oggi considerata da molte società professionali come il metodo di seconda scelta, a causa del tasso più elevato di effetti collaterali.
Le vene varicose sono molto comuni nella popolazione generale, con una prevalenza del 5-30%. La scelta della giusta terapia per le vene varicose è sfaccettata e richiede una comprensione approfondita dei sintomi e delle esigenze del paziente, nonché delle condizioni anatomiche e mediche. fonte fisiopatologica sottostante alla malattia venosa. A causa del decorso spesso cronico e lentamente progressivo, molti pazienti non collegano i loro disturbi a una possibile patologia venosa esistente, e sono quindi spesso ancora più sorpresi dal sostanziale miglioramento della qualità di vita dopo il trattamento delle vene.
I sintomi delle vene varicose includono dolore e tensione, pesantezza delle gambe, prurito, bruciore, crampi notturni ai polpacci, edema, alterazioni della pelle e parestesia. Questi sintomi possono essere esacerbati durante il ciclo femminile, durante la gravidanza e in caso di terapia ormonale esogena. A differenza dei sintomi della malattia arteriosa periferica, i sintomi associati alle vene varicose in genere diminuiscono con la deambulazione o l’elevazione delle gambe.
Una terapia di successo delle vene varicose di solito comporta l’eliminazione del reflusso venoso superficiale, tenendo conto delle vene perforanti e del sistema venoso profondo. Un esame ecografico duplex dettagliato e accurato, con relativa documentazione, è obbligatorio per una diagnosi e una pianificazione terapeutica corrette. La terapia endovenosa viene solitamente utilizzata per trattare le vene tronche, ossia la vena grande safena, la vena parvala safena e la vena safena anteriore/posteriore, ma in casi particolari viene utilizzata anche per le vene perforanti, ad esempio. (Fig. 1). A parte i casi individuali, la terapia endovenosa è possibile anche nei pazienti candidati allo stripping delle vene troncali. Le tecniche endovenose comportano la distruzione termica, meccanica e/o chimica delle vene e di solito possono essere eseguite facilmente in regime ambulatoriale; possono anche essere combinate con la miniflebectomia e/o la scleroterapia di rami o vene laterali. È possibile che si verifichino vene varicose reticolari.
Terapia chirurgica (crossectomia/stripping)
Il trattamento tradizionale delle vene varicose consiste nell’incidere chirurgicamente le vene tronche nel punto in cui si uniscono al sistema venoso profondo, mediante un’incisione inguinale (crossectomia) e lo “strappo” meccanico (stripping) della vena, di solito in anestesia generale o spinale.(Fig. 2). Molti studi hanno dimostrato senza ombra di dubbio l’efficacia della terapia chirurgica nel trattamento delle vene varicose. Rispetto alle moderne procedure endovenose, lo stripping è più invasivo e associato a una maggiore morbilità (ematoma, lesioni nervose, infezioni). Per questo motivo, la terapia chirurgica delle vene varicose è oggi considerata il metodo di seconda scelta da molte società professionali [1,2].
Ablazione endovenosa termica delle vene (laser o radiofrequenza)
Il principio dell’ablazione venosa endovenosa con laser e radiofrequenza si basa sulla distruzione termica locale della parete della vena, con conseguente contrazione e fibrosi della vena trattata (Fig. 3). A differenza della chirurgia tradizionale delle vene varicose (crossectomia/spelatura della vena), questi interventi moderni non richiedono più un’incisione nell’inguine o nella parte posteriore del ginocchio sotto anestesia. Dopo la puntura ecoguidata della vena, viene inserito un microcatetere nella vena attraverso un accesso di dimensioni da 1,7 mm (15G grey Venflon) a 3 mm (7 French lock). Dopo l’applicazione di una soluzione anestetica e refrigerante locale (tumescenza) lungo la vena (Fig. 4) , il catetere viene ritirato in modo controllato e la vena viene sclerosata termicamente nel corso.
Diversi studi randomizzati hanno dimostrato un’efficacia almeno pari dell’ablazione termica con catetere rispetto alla chirurgia convenzionale, con minori effetti collaterali e un ritorno più rapido alle normali attività quotidiane [3–5]. Con tutti i metodi, si può ipotizzare un tasso di chiusura (chiusura completa persistente della vena trattata) nell’intervallo >90-95%. Lo sviluppo di nuovi cateteri e la crescente esperienza fanno sì che questa procedura possa essere utilizzata anche per trattare vene perforanti rilevanti e per chiudere efficacemente vene molto grandi, fino a 30 mm di diametro [6,7].
Ablazione chimica (scleroterapia)
L’ablazione chimica può essere eseguita in molte forme. In generale, si tratta di una scleroterapia con schiuma guidata da ultrasuoni che utilizza uno sclerosante – in Svizzera principalmente l’etossisclerolo in varie concentrazioni. Per trattare le vene tronche, viene iniettata nella vena una miscela di aria etossisclerolo, tramite siringa o catetere, sotto controllo ecografico. Oltre al vasospasmo, lo sclerosante provoca un danno endoteliale della vena, che porta alla trombosi e infine alla fibrosi del segmento venoso trattato. Un effetto collaterale relativamente comune della scleroterapia è la tromboflebite e l’iperpigmentazione consecutiva lungo la vena trattata, dovuta al deposito di emosiderina. L’espressione locale del trombo 1-3 settimane dopo il trattamento può ridurre significativamente la reazione infiammatoria e l’iperpigmentazione, che di solito è temporanea. I vantaggi della scleroterapia rispetto alle altre procedure sono, oltre ai costi inferiori, l’applicazione relativamente semplice e rapida. A causa della sua efficacia relativamente inferiore (tasso di occlusione ~80%), la scleroterapia non viene utilizzata come metodo di prima scelta per il trattamento delle vene tronche, almeno nel nostro centro, ma per il momento per il trattamento dei rami laterali e/o della varicosi ricorrente.
Ablazione meccano-chimica (MOCA-Clarivein)
Il sistema di cateteri MOCA è un ulteriore sviluppo del metodo di scleroterapia e si basa su un doppio principio di azione. Dopo il posizionamento guidato dagli ultrasuoni, la punta rotante del catetere causa un danno meccanico all’endotelio, mentre lo sclerosante iniettato simultaneamente durante la retrazione causa anche un’obliterazione chimica. L’efficacia potrebbe quindi essere aumentata rispetto alla scleroterapia: Rispetto alle procedure termiche, nel trattamento delle vene troncali si ottiene un tasso di chiusura comparabilmente elevato (>90%) [8]. Poiché con questo metodo non viene applicato alcun calore, non è necessario un raffreddamento o un raffreddamento locale. L’anestesia lungo la vena non è più necessaria e il rischio di danni alla pelle o ai nervi è praticamente trascurabile. Ciò consente anche il trattamento di sezioni molto distali della vena grande safena/parva nella parte inferiore della gamba, senza un rischio maggiore di lesioni nervose. Per i pazienti con asma, forame ovale pervio (sintomatico) o emicrania, questo metodo non è consigliato a causa della quantità relativamente elevata di sclerosante applicato.
Adesivo tissutale cianoacrilato (VenaSeal)
Il metodo più moderno e meno invasivo per trattare le vene tronche è l’obliterazione con il cianoacrilato, una speciale ‘supercolla’. Uno speciale catetere in teflon viene inserito nella vena sotto controllo ecografico, e un applicatore viene utilizzato per incollare la vena dall’interno attraverso il catetere con un totale di circa 1 ml di adesivo tissutale.
(Figg. 5 e 6).
I chiari vantaggi del metodo sono che non è necessaria l’anestesia locale (tumescenza) e che la vena può essere trattata in tutte le sezioni, cioè fino alla parte distale, senza il rischio di lesioni nervose. Inoltre, non è necessario indossare calze compressive. Di solito i pazienti possono riprendere le normali attività subito dopo l’intervento .
Un primo studio europeo (eSCOPE) è stato in grado di mostrare un tasso di chiusura del 92,9% dopo dodici mesi; i dati più recenti di uno studio randomizzato degli Stati Uniti (VeClose) con 222 pazienti mostrano un tasso di chiusura ancora più alto, pari al 98,9% dopo sei mesi [9]. Il trattamento mininvasivo di successo delle vene perforanti è stato descritto anche con questo metodo [10]. Grazie agli effetti collaterali molto bassi (reazioni infiammatorie locali temporanee per il momento) e all’alto tasso di successo, questa forma di terapia è quindi un’opzione terapeutica sempre più interessante per i pazienti con vene varicose, nonostante la (ancora) mancanza di dati a lungo termine. Grazie alla sua bassa invasività, questo metodo è la prima scelta nel nostro centro per i pazienti in anticoagulazione terapeutica.
Conclusione
Il trattamento delle vene varicose ha fatto grandi progressi negli ultimi anni con lo sviluppo di metodi endovenosi efficaci e minimamente invasivi. Tuttavia, è ancora fondamentale fare una diagnosi attenta e accurata, compresa la sonografia duplex, in modo da poter scegliere il metodo più adatto per ogni paziente, a seconda dell’avanzamento della malattia.
Conclusione per la pratica
- I disturbi venosi alle gambe sono comuni, ma spesso sottovalutati.
- La base di ogni trattamento è un’anamnesi competente, un esame clinico e una sonografia duplex.
- Le procedure endovenose ambulatoriali, con almeno lo stesso livello di efficacia ma con minori effetti collaterali, stanno sostituendo sempre più le procedure tradizionali.
- la chirurgia come metodo di prima scelta nel trattamento delle vene tronche.
- Rami laterali risp. Le vene reticolari possono essere trattate nella stessa seduta con la scleroterapia o la miniflebectomia.
- Tutti i metodi presentano vantaggi e svantaggi o limitazioni; una selezione individuale basata sui sintomi e sui reperti anatomici esistenti è elementare per ottenere un risultato ottimale e la massima soddisfazione del paziente.
Letteratura:
- Gloviczki P, et al: J Vasc Surg 2011; 53: 2S-48S.
- Marsden G, et al: BMJ 2013; 347: f4279.
- Brittenden J, et al: N Engl J Med 2014; 371: 1218-1227.
- Nesbitt C, et al: Database Cochrane. Syst Rev 2014; 7: CD005624.
- Murad MH, et al: J Vasc Surg 2011; 53: 49S-65S.
- Zerweck C, et al: Flebologia 2014; 29: 30-36.
- Starodubtsev V, et al: Ablazione laser endovenosa nei pazienti con ampio diametro del segmento prossimale della vena grande safena: confronto dei metodi. Flebologia 2014 Oct 10. pii: 0268355514555546. [Epub ahead of print].
- Vun S, et al: Dolore minore e trattamento più rapido con l’ablazione endovenosa meccanico-chimica con ClariVein(R). Flebologia 2014 Oct 8. pii: 0268355514553693. [Epub ahead of print]
- Almeida JI, et al: Follow-up di due anni del primo uso umano dell’adesivo cianoacrilico per il trattamento dell’incompetenza della vena safena. Flebologia 2014 Apr 30. [Epub ahead of print].
- Toonder IM, et al: Flebologia 2014; 29: 49-54.
PD Dr. med. Heiko Uthoff
Luca Spinedi, MD
Prof. Daniel Staub, MD
PRATICA GP 2015; 10(1): 36-40
