La trombectomia meccanica con stent retriever per il trattamento dell’ictus ischemico con occlusione dei vasi cerebrali prossimali è superiore alla sola trombolisi endovenosa. In particolare, beneficiano i pazienti con occlusione accertata di un vaso cerebrale prossimale, deficit neurologici clinicamente gravi, volume infartuale ridotto e ricanalizzazione riuscita entro le prime sei ore dall’insorgenza dei sintomi. Anche i pazienti selezionati con occlusione dei vasi cerebrali prossimali con volumi infartuali più grandi e in una finestra temporale più tardiva sembrano beneficiare della ricanalizzazione endovascolare, se la ricanalizzazione ha successo, ma in misura minore. Attualmente non ci sono dati che dimostrino la superiorità della trombectomia endovascolare senza trombolisi endovenosa simultanea. Pertanto, i pazienti che si qualificano per la trombolisi endovenosa dovrebbero riceverla anche per l’occlusione dei vasi cerebrali prossimali e la trombectomia meccanica pianificata. Il massimo effetto del trattamento si ottiene in una rete di ictus con un centro endovascolare per l’ictus con percorsi di riferimento chiari e un team multidisciplinare esperto.
Nella fase acuta dell’ictus ischemico, la riapertura del vaso cerebrale occluso (ricanalizzazione e riperfusione), il tempo che intercorre tra la comparsa dei sintomi e la ricanalizzazione e il verificarsi di complicanze associate al trattamento sono tra i fattori più importanti che possono influenzare un buon esito clinico senza grave disabilità. Una ricanalizzazione rapida e di successo è di grande importanza prognostica. Nel corso del tempo, sono state sviluppate diverse tecniche endovascolari per la rimozione meccanica del trombo, la cosiddetta trombectomia meccanica. I vantaggi della trombectomia meccanica sono i tassi di ricanalizzazione potenzialmente più rapidi e più elevati per le occlusioni vascolari prossimali con un grande carico di trombi rispetto alla trombolisi endovenosa o intra-arteriosa, la possibile eliminazione completa dei trombolitici e quindi un tasso di complicanze più basso di emorragia intracerebrale sintomatica, nonché l’estensione della finestra temporale terapeutica e quindi la possibilità di trattare più pazienti.
Le prime tecniche di ricanalizzazione meccanica comprendevano l’avanzamento endovascolare di un catetere di aspirazione davanti all’occlusione e la successiva aspirazione del trombo (trombectomia prossimale), il superamento del sito di occlusione e il posizionamento di strumenti a cavatappi o a spazzola dietro il trombo, estraendo quindi il trombo mentre si ritirava lo strumento (trombectomia distale), e l’impianto di stent intracranici. Queste tecniche di ricanalizzazione meccanica di prima generazione sono state confrontate con la terapia standard della trombolisi endovenosa in tre studi randomizzati (pubblicati nel 2013 sul New England Journal of Medicine: IMS III, ESPANSIONE DELLA SINTESI, MR RESCUE). Tuttavia, in nessuno degli studi la terapia endovascolare è stata superiore alla terapia standard in termini di esito clinico (Tab. 1) [1–3].
Questi studi sono stati pesantemente criticati a causa di carenze metodologiche e i loro risultati sono stati messi in dubbio. In particolare, in questi studi sono da criticare la mancanza di un’imaging cerebrale sufficiente con un imaging vascolare dedicato per il rilevamento affidabile dell’occlusione dei vasi cerebrali prossimali in un’ampia percentuale di pazienti inclusi, il basso tasso di inclusione dei pazienti di diversi centri in un periodo di studio di diversi anni e la perdita di tempo relativamente grande tra l’insorgenza dei sintomi e l’intervento endovascolare. Tuttavia, la critica principale è rivolta all’uso quasi esclusivo di tecniche di trombectomia meccanica di prima generazione.
Trombectomia con stent retriever
Dal 2009, sono stati sviluppati e introdotti nell’uso clinico nuovi sistemi di trombectomia, i cosiddetti stent retrievers. Questi sistemi sono strumenti autoespandibili, rimovibili, simili a stent, che vengono posizionati sull’occlusione cerebrovascolare. Nel processo, il trombo rimane impigliato nelle maglie dello stent, in modo che il trombo possa essere estratto quando il sistema di stent rimovibile viene ritirato. (Fig.1). La tecnologia stent retriever combina i vantaggi di uno stent classico con il ripristino immediato del flusso attraverso la compressione del trombo grazie alla forza radiale dello stent (effetto bypass temporaneo) con i vantaggi di un sistema di trombectomia con l’estrazione definitiva del trombo anche di grandi quantità di trombo e con la ricanalizzazione senza dover lasciare il sistema impiantato in loco. (Fig. 2).
I primi studi clinici multicentrici non randomizzati hanno mostrato tassi di ricanalizzazione elevati e promettenti di occlusioni di vasi cerebrali prossimali fino al 90%, tempi di intervento brevi e bassi tassi di complicanze che hanno portato a un buon esito (mRS ≤2) in un massimo del 58% dei pazienti [4]. Inoltre, studi prospettici randomizzati hanno dimostrato la superiorità della trombectomia con stent-retriever rispetto alla trombectomia meccanica di prima generazione in un confronto diretto [5]. La situazione di studio poco chiara ha portato a diversi studi prospettici randomizzati che hanno confrontato la trombolisi endovenosa come terapia standard e la trombolisi endovenosa con trombectomia meccanica aggiuntiva con l’uso maggioritario di stent retriever nell’ictus cerebrale acuto con occlusione dei vasi cerebrali prossimali provata dall’imaging. Attualmente sono stati pubblicati cinque studi che forniscono prove di livello 1 sulla superiorità della terapia endovascolare rispetto alla sola trombolisi endovenosa per l’occlusione dei vasi cerebrali prossimali (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT) [6–10].
A differenza delle pubblicazioni precedenti, tutti e cinque gli studi richiedevano l’evidenza di un’occlusione dei vasi cerebrali prossimali dell’arteria carotide interna distale o del tronco mediale mediante angiografia TC o RM. In alcuni studi, sono stati esclusi anche i pazienti con infarti cerebrali maggiori avanzati o con scarse collateralità leptomeningee, in base a criteri di imaging avanzato. In tre studi è stato prescritto l’uso di uno stent retriever; negli altri, la decisione su quale sistema di trombectomia utilizzare è stata lasciata all’interventista, sebbene anche in questo caso sia stato utilizzato uno stent retriever nell’80% dei casi. L’inizio dell’intervento endovascolare doveva avvenire entro sei ore dalla comparsa dei sintomi in tre studi, entro otto ore nel quarto studio ed entro dodici ore nel quinto studio, per cui in questi studi l’inizio dell’intervento si è verificato entro sei ore dalla comparsa dei sintomi in oltre l’80% dei pazienti.
Tutti gli studi hanno dimostrato in modo coerente una chiara superiorità della trombectomia meccanica rispetto alla sola trombolisi endovenosa, con alti tassi di ricanalizzazione (TICI 2b/3 59-88%), tassi significativamente più alti di esito neurologico buono senza grave disabilità neurologica (mRS ≤2 33-71% vs. 19-40%) e in singoli studi anche tassi di mortalità significativamente più bassi (9-21% vs. 12-22%). Il numero necessario per il trattamento (NNT) per evitare una disabilità neurologica significativa o la morte è di 3-7 nel braccio endovascolare. Inoltre, non si è registrato un aumento dei tassi di complicanze tecniche e nessuna differenza nel verificarsi di emorragie intracerebrali sintomatiche (0-7%) (tab. 1).
Quali conclusioni si possono trarre dai risultati?
Sulla base di questi dati, i pazienti colpiti da ictus con occlusioni vascolari cerebrali prossimali accertate dovrebbero essere trattati per via endovascolare con trombectomia meccanica entro sei ore dalla comparsa dei sintomi, se possibile. Seguendo le attuali linee guida per il trattamento dell’ictus ischemico [11,12], lo Stroke Center di Berna ha sviluppato ulteriormente l’algoritmo decisionale per l’indicazione e la selezione della terapia nell’ictus ischemico acuto e lo ha implementato con successo a livello clinico [13]. Oltre alla clinica neurologica e alla durata dall’inizio dei sintomi, l’imaging cerebrale multimodale e l’esame neurologico giocano un ruolo particolarmente importante. L’imaging dei vasi cerebrali intra ed extracranici e l’imaging di perfusione mediante TC o RM giocano un ruolo decisivo nella scelta della terapia. Le informazioni di imaging sull’anatomia del vaso, sul sito di occlusione (prossimale o periferico), sulle dimensioni dell’infarto, sulla penombra/misura e sull’eloquenza delle aree cerebrali colpite o potenzialmente a rischio sono utilizzate per prendere decisioni (Fig. 3).
Sommario
Diversi studi prospettici randomizzati pubblicati di recente hanno dimostrato la superiorità della trombectomia meccanica con sistemi di trombectomia di seconda generazione (stent retrievers) in combinazione con la trombolisi endovenosa rispetto alla sola trombolisi endovenosa nell’ictus ischemico acuto. La trombectomia meccanica con stent retrievers ha portato a tassi di ricanalizzazione molto elevati, a un esito clinico significativamente migliore e, in alcuni casi, a una mortalità significativamente inferiore, senza un aumento dei tassi di complicanze. In particolare, beneficiano i pazienti con occlusione accertata di un vaso cerebrale prossimale (arteria carotide interna distale, tronco principale dell’arteria cerebrale media), sintomi neurologici clinicamente gravi, basso volume dell’infarto e ricanalizzazione riuscita entro le prime sei ore dalla comparsa dei sintomi. A questo gruppo di pazienti dovrebbe essere offerta la trombectomia meccanica con stent retrievers come terapia standard.
Letteratura:
- Broderick JP, et al: N Engl J Med 2013; 368(10): 893-903.
- Ciccone A, et al: N Engl J Med 2013; 368(10): 904-913.
- Kidwell CS, et al: N Engl J Med 2013; 368(10): 914-923.
- Pereira VM, et al: Stroke 2013; 44: 2802-2807.
- Saver JL, et al: Lancet 2012; 380(9849): 1241-1249.
- Berkhemer OA, et al: N Engl J Med 2015; 372: 11-20.
- Campbell BC, et al: N Engl J Med 2015; 372: 1009-1018.
- Goyal M, et al: N Engl J Med 2015; 372: 1019-1030.
- Saver JL, et al: N Engl J Med 2015; 372: 2285-2295.
- Jovin TG, et al: N Engl J Med 2015; 372: 2296-2306.
- ESO-Karolinksa Stroke Update 2014: Dichiarazione di consenso sulla trombectomia meccanica nell’ictus ischemico acuto. Una collaborazione tra l’ESO-Karolinska Stroke Update, ESMINT e ESNR. www.eso-stroke.org/eso-stroke/strokeinformation/thrombectomy-consensus-eso-karolinska-esmint-esnr.html
- Powers WJ, et al: Stroke 2015 [Epub ahead of print].
- Linee guida sull’ictus Centro ictus di Berna. www.neurologie.insel.ch/de/unser-angebot/stroke-center/strokerichtlinien/
CARDIOVASC 2015; 14(5): 18-21
