Quali sono gli standard di qualità più importanti per la colonscopia?

La colonscopia è una procedura di screening importante per individuare e rimuovere adenomi e polipi che possono potenzialmente portare al cancro del colon-retto. Da alcuni anni, un alto tasso di rilevamento dell’adenoma è considerato un criterio importante per la colonscopia di screening. Per valutare la qualità della pulizia intestinale, si può utilizzare la Scala di preparazione intestinale di Boston.

Il carcinoma del colon o del retto (carcinoma colorettale) è il terzo tumore più comune negli uomini e il secondo più comune nelle donne in Svizzera [1]. Ogni anno, in questo Paese, a 4300 persone viene diagnosticato il cancro al colon; la maggior parte delle persone colpite ha più di 50 anni [1]. In Svizzera, l’assicurazione sanitaria obbligatoria copre due colonscopie a intervalli di ≥10 anni o un test delle feci per la ricerca di sangue occulto (test immunochimico fecale, FIT) a intervalli di ≥2 anni tra i 50 e i 69 anni. In caso di riscontro positivo nel FIT, è necessario eseguire un esame endoscopico dell’intero colon. La colonscopia di screening viene utilizzata per la diagnosi precoce del cancro all’intestino e per la resezione dei polipi intestinali. In caso di pazienti ad alto rischio e/o di sintomi sospetti (panoramica 1) , la colonscopia può essere indicata anche al di fuori di questo intervallo di età [2]. La colonscopia con prelievo di biopsie ha la più alta sensibilità e specificità di tutti gli esami e rappresenta quindi il gold standard diagnostico. Che la colonscopia possa ridurre l’incidenza del cancro del colon-retto e i tassi di mortalità è stato dimostrato, ad esempio, nello studio non randomizzato di “coorte chiusa” nei cantoni svizzeri di montagna [3]. In Germania, la prevalenza del cancro del colon-retto è diminuita in modo significativo nella fascia di età 55-84 anni, dall’introduzione delle colonscopie di screening approvate dall’assicurazione sanitaria nel 2002: del 17-20% negli uomini e del 20-26% nelle donne [4].

Tasso di rilevamento dell’adenoma (ADR)

Secondo l’OMS, le misure di screening efficaci dovrebbero essere documentate attraverso la garanzia di qualità [5,6]. Un documento di posizione della Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale (ESGE) elenca le “misure di performance attualmente raccomandate per l’endoscopia gastrointestinale inferiore” [7]. Si tratta di parametri che hanno dimostrato di essere associati a esiti migliori. In grandi studi di coorte, il tasso di rilevamento degli adenomi (ADR) in particolare è stato associato a una minore incidenza e mortalità del cancro del colon-retto [8,9]. L’ADR target è del 25%, in base al fatto che un valore di cut-off del 24,6% è stato associato alla più bassa mortalità per cancro colorettale [10,11].

Qualità della preparazione: “Scala di preparazione dell’intestino di Boston” (BBPS).

Il rilevamento degli adenomi dipende essenzialmente dalla visualizzazione dell’intera mucosa colonica. Pertanto, oltre a un’ADR elevata, è importante ottenere una qualità di preparazione adeguata e un tasso di raggiungimento cecale sufficiente. A questo scopo, si raccomanda l’uso di un sistema di punteggio convalidato, come la Boston Bowel Preparation Scale(box ) [12,13]. La qualità della preparazione del colon valutato deve essere almeno moderata [8, 14]. Si raccomanda di puntare a un’alta percentuale di colonscopie con pre-scansione del cieco, poiché una bassa percentuale di raggiungimento del cieco è associata a una maggiore incidenza di carcinoma colorettale (sia distale che prossimale) [15]. Attualmente, lo standard minimo è un tasso di raggiungimento cecale ≥90%, con un tasso ≥95% considerato ottimale [16]. Per garantire che i polipi siano completamente ablati, l’ESGE specifica un tasso di ablazione conforme alle linee guida di almeno l’80%. Ciò significa che i polipi <di 10 mm devono essere rimossi con il rasoio a freddo e ≥10 mm con il rasoio a caldo [17]. Una tecnica di ablazione dei polipi inadeguata è responsabile fino al 25% dei casi di cancro colorettale post-colonscopia (PCCRC) [18].

Follow-up dopo la polipectomia

La colonscopia è considerata una procedura molto sicura. Gli studi indicano un tasso di complicanze di circa 0,3-0,5 per 1000 esami [19]. Le complicazioni che si verificano durante l’esame e gli eventi che si verificano dopo la colonscopia, come il ricovero ospedaliero o la mortalità a 30 giorni, devono essere documentati secondo l’ESGE [16]. In termini di compliance del paziente, è importante ridurre al minimo il dolore e il disagio durante la colonscopia. Anche se attualmente non esiste uno standard fisso per la soddisfazione del paziente, l’esperienza ha dimostrato che pratiche di sedazione efficaci durante la colonscopia possono contribuire a migliorare l’esperienza del paziente [20]. Dopo la colonscopia di screening, è essenziale una gestione corretta con eventuali colonscopie di follow-up. Questo perché solo con un adeguato follow-up dopo la polipectomia è possibile rimuovere eventuali polipi cresciuti di nuovo o resecati in modo incompleto. La Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale raccomanda ai pazienti con polipi ad alto rischio di sottoporsi a un’altra colonscopia dopo 3 anni. Nei pazienti senza polipi ad alto rischio, un’ulteriore colonscopia dopo 10 anni è considerata ragionevole. La definizione di polipi ad alto rischio è stata aggiornata nel 2020 [21]. Di conseguenza, il follow-up deve essere effettuato solo nei pazienti che hanno almeno un adenoma con displasia di alto grado o una dimensione ≥10 mm o nei pazienti che hanno ≥5 adenomi o che hanno almeno un polipo dentellato con displasia o una dimensione ≥10 mm.

Letteratura:

1. Screening del cancro in Svizzera, www.swisscancerscreening.ch, (ultimo accesso 03.11.2022)
2. “Rilevare precocemente il cancro all’intestino: Cosa ha senso?”. Prof. Dr. med. Benjamin Misselwitz, Clinica di chirurgia e medicina viscerale, Inselspital di Berna, 07.05.2022
3. Manser CN, et al: Lo screening con colonscopia riduce notevolmente l’insorgenza di carcinomi del colon e di decessi correlati al carcinoma: uno studio di coorte chiuso. Gastrointest Endosc 2012; 76(1): 110-117.
4. Brenner H, et al: Declino dell’incidenza e della mortalità del cancro colorettale in Germania. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 101-106; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0101
5. OMS, https://apps.who.int/iris/handle/10665/330829, (ultimo accesso 03.11.2022)
6. Zessner-Spitzenberg J, Waldmann E, Ferlitsch M: Garanzia di qualità nella colonscopia di screening in Austria e a livello europeo. J Gastroenterol Hepatol Erkr 2022, https://doi.org/10.1007/s41971-022-00137-w
7. Kaminski MF, et al: Misure di performance per l’endoscopia gastrointestinale inferiore: un’iniziativa di miglioramento della qualità della Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale (ESGE). United European Gastroenterol j 2017; 5: 309-334.
8. Kaminski MF, et al: Indicatori di qualità per la colonscopia e il rischio di cancro dell’intervallo. N Engl J Med 2010; 362: 1795-1803.
9. Corley DA, et al: Tasso di rilevamento dell’adenoma e rischio di cancro colorettale e di morte. N Engl J Med 2014; 370: 1298-1306.
10. Rembacken B, et al.: Qualità nella colonscopia di screening: dichiarazione di posizione della Società europea di endoscopia gastrointestinale (ESGE). Endoscopia 2012; 44: 957-968.
11. Kaminski MF, et al: L’aumento del tasso di rilevamento dell’adenoma si associa a un rischio ridotto di cancro del colon-retto e di morte. Gastroenterologia 2017; 153: 98-105.
12. Calderwood AH, Jacobson BC: Convalida completa della scala di preparazione intestinale di Boston. Gastrointest Endosc 2010; 72: 686-692.
13. Aronchick C, et al: Validazione di uno strumento per valutare la pulizia del colon. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2667.
14. Clark BT, et al: Quantificazione della preparazione intestinale adeguata per la colonscopia di screening o di sorveglianza negli uomini. Gastroenterologia 2016; 150:396-e315.
15. Baxter NN, et al: L’analisi dei dati amministrativi rileva misure di qualità dell’endoscopista associate al cancro colorettale postcolonoscopico. Gastroenterologia 2011; 140: 65-72.
16. Kaminski MF, et al: Misure di performance per l’endoscopia gastrointestinale inferiore: un’iniziativa di miglioramento della qualità della Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale (ESGE). Endoscopia 2017; 49: 378-397.
17. Ferlitsch M, et al: Polipectomia colorettale e resezione endoscopica mucosa (EMR): linea guida clinica della Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale (ESGE). Endoscopia 2017; 49: 270-297.
18. Robertson DJ, et al: Tumori del colon-retto subito dopo la colonscopia: un’analisi multicoorte in pool. Gut 2014; 63: 949-956.
19. Reumkens A, et al: Complicazioni post-colonscopia: una revisione sistematica, tendenze temporali e meta-analisi di studi basati sulla popolazione. Am J Gastroenterol 2016; 111: 1092-1101.
20. Harewood GC, Wiersema MJ, Melton JL III: Una valutazione prospettica e controllata dei fattori che influenzano l’accettazione della colonscopia di screening. Am J Gastroenterol 2002; 97(12): 3186-3194.
21. Hassan C, et al: Sorveglianza della colonscopia post-polipectomia: aggiornamento delle linee guida della Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale (ESGE) 2020. Endoscopia 2020: 52: 687-700.
22. Boston Bowel Preparation Scale (BBPS), www.gastropraxis-sh.ch/fur-aerzte/bbps.pdf, (ultimo accesso 03.11.2022).
23. Lai EJ, et al: La scala di preparazione intestinale di Boston: uno strumento valido e affidabile per la ricerca orientata alla colonscopia. Gastrointest Endosc 2009; 69(3 Pt 2): 620-625.
24. Strum WB: Adenomi colorettali. N Engl J Med 2016; 374: 1065-1075.

PRATICA GP 2022; 17(10): 35-36