La proteinuria deve essere sempre presa sul serio. Ulteriori chiarimenti dipendono dalla clinica, dalla gravità della proteinuria e dalla presenza di microematuria e/o insufficienza renale concomitante. Se si sospetta una malattia glomerulare, è necessaria una biopsia renale per una diagnosi precisa. Il fulcro della terapia antiproteinurica è il corretto controllo della pressione arteriosa e l’abbassamento della pressione intraglomerulare con l’aiuto di bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone. La terapia immunosoppressiva è indicata per specifiche malattie glomerulari. L’articolo che segue offre una panoramica di queste diverse possibilità e presenta una casistica illustrativa.
I medici di base e gli specialisti devono affrontare un numero sempre maggiore di pazienti anziani. Questo gruppo di pazienti comprende sempre più spesso pazienti con insufficienza renale terminale. La terapia renale sostitutiva può salvare la vita a questi pazienti. Oltre ai costi finanziari, questi trattamenti sono costosi e spesso noiosi per il paziente interessato. Pertanto, bisogna fare tutto il possibile per non arrivare a questa situazione di insufficienza renale terminale o, se non è possibile, almeno ritardarla. Per avvicinarsi a questo obiettivo, è importante riconoscere precocemente i sintomi e le cause più comuni delle malattie renali. Le indicazioni di una malattia renale sono proteinuria, con/senza microematuria, creatinina sierica elevata e valori pressori elevati. La malattia avanzata è accompagnata da edema e sintomi di uremia, come affaticamento, perdita di peso e nausea [1–3].
La proteinuria è un reperto incidentale durante un esame di routine – e quindi spesso senza sintomi – oppure è accompagnata da sintomi sistemici come l’edema nella sindrome nefrosica o altri segni di malattia generalizzata. Altre “cause innocue” di proteinuria sono lo stato febbrile da influenza, l’attività fisica intensa, la disidratazione o il sanguinamento mestruale. Una causa molto rara può essere la malattia di Munchausen, in cui una proteina estranea (ad esempio proveniente dai polli) viene aggiunta all’urina del paziente stesso. Questo può essere rilevato nell’elettroforesi delle proteine dell’urina.
La glomerulonefrite isolata o in una malattia sistemica come il mieloma multiplo è una delle cause gravi di proteinuria. In isolamento, la proteinuria è un segno comune di malattia renale. Affinché la proteinuria sia sintomatica, sono necessarie quantità maggiori di proteine nelle urine. La proteinuria grave, come nella sindrome nefrosica, può manifestarsi con schiuma di urina, accompagnata da edema generalizzato [3, 4]. Indipendentemente dalla gravità della proteinuria, deve sempre essere presa sul serio, poiché è associata a una malattia renale progressiva.
La proteinuria – un continuum
La proteinuria è un continuum. I valori bassi sono considerati fisiologici. Se viene escreta soprattutto albumina, si parla di microalbuminuria. Se vengono escreti più di 300 mg/d di albumina o proteine, si parla di proteinuria. Se ci sono grandi quantità di proteine nelle urine, cioè più di 3 g/d, si parla di proteinuria nell’intervallo nefrosico o addirittura di sindrome nefrosica (Fig. 1).
La proteinuria è uno dei fattori che contribuiscono al deterioramento della funzione renale (Fig. 2).
Cause della proteinuria
La proteinuria può avere diverse cause. Come discusso in precedenza, la febbre, il grande sforzo, ecc. possono portare a una proteinuria transitoria, altrimenti si deve cercare una causa renale (tab. 1) . La proteinuria >3 g/d e la proteinuria associata a microematuria sono di origine glomerulare. La proteinuria lieve può essere o meno glomerulare. La malattia glomerulare deve essere ulteriormente chiarita con una biopsia renale [1–3].
Descrizione del caso 1
Un giovane di 19 anni presentava microematuria e due episodi di macroematuria, il primo dopo un piccolo incidente stradale, il secondo durante un’infezione del tratto respiratorio superiore. La pressione sanguigna era di 110/65 mmHg, da seduti; la frequenza cardiaca era di 72/min, regolare. Nessun edema nell’esame clinico.
La funzione renale era lievemente compromessa con una creatinina sierica di 108 µmol/l. Nello stix urinario sono state riscontrate microematuria e proteinuria. La raccolta delle urine delle 24 ore ha mostrato una proteinuria di 1,5 g/d.
Un’ecografia renale non ha mostrato alcun reperto patologico. A causa della microematuria e della proteinuria, è stata eseguita una biopsia renale. L’esame istopatologico ha rivelato una “maladie de Berger”, cioè una nefropatia da IgA (depositi di IgA nel mesangio), con segni di attività nel senso di crescite glomerulari. La terapia con steroidi è stata somministrata per sei mesi e si è iniziato il trattamento con un bloccante ATII (l’ACE-inibitore non era tollerato). Sotto terapia steroidea, l’ipertensione è peggiorata e la dose ha dovuto essere ridotta. Un anno dopo il trattamento, la pressione arteriosa sotto blocco ATII era normale e la proteinuria <0,3 g/d.
Questo caso di studio illustra la necessità di una diagnosi precisa mediante biopsia renale in un paziente giovane con proteinuria. La terapia immunosoppressiva è stata somministrata con buoni risultati, ma si sono verificati effetti collaterali come ipertensione e aumento di peso. La glomerulonefrite persiste e può recidivare, per questo è necessario effettuare controlli regolari.
Descrizione del caso 2
Un giovane di 26 anni delle Isole di Capo Verde si è presentato al pronto soccorso a causa di una forte cefalea. Lavorava nell’industria metallurgica e aveva mal di testa da una settimana. È venuto direttamente dal lavoro perché il dolore era diventato insopportabile e il suo capo lo ha mandato subito al pronto soccorso.
Pressione sanguigna a 270/130 mmHg. Nessun edema. Creatinina sierica 355 µmol/l, con microematuria e proteinuria di 1 g/d. Dopo l’abbassamento della pressione arteriosa e la persistenza della proteinuria e il rilevamento di eritrociti glomerulari nelle urine, è stata eseguita una biopsia renale. L’istologia ha mostrato una glomerulonefrite rapidamente progressiva, cioè una nefropatia IgA aggressiva con crescite e necrosi. Oltre al controllo della pressione arteriosa, è stata eseguita una forte immunosoppressione con steroidi e ciclofosfamide, con stabilizzazione e infine miglioramento della funzione renale.
Descrizione del caso 3
Una donna di 52 anni si è presentata al consulto per un chiarimento sull’insufficienza renale. C’era un’anamnesi di ipertensione arteriosa non trattata da tempo, che era controllata dal medico di famiglia con amlodipina 10 mg, un ACE-inibitore e idroclorotiazide. I valori della pressione erano 125/82 mmHg da seduti, la frequenza cardiaca 64/min. Non era palpabile alcun edema. C’era insufficienza renale con una creatinina sierica di 214 µmol/l, e microalbuminuria (280 mg/d). La biopsia del rene ha mostrato nefroangiosclerosi e gravi alterazioni croniche con fibrosi interstiziale. L’indicazione per una biopsia renale può essere discussa in questo caso. Anche un approccio attendista sarebbe stato giustificabile. Non è stata effettuata alcuna modifica della terapia.
Malattie glomerulari
Le glomerulopatie sono causate da danni strutturali e funzionali ai glomeruli renali. Possono essere infiammatorie o non infiammatorie. Il termine glomerulonefrite indica un cambiamento infiammatorio nei glomeruli. Esempi di malattie dei glomeruli di origine non infiammatoria sono la nefropatia diabetica e l’amiloidosi [3].
La diagnosi esatta può essere fatta solo con una biopsia renale. C’è la speranza che nel prossimo futuro siano disponibili metodi non invasivi, come i biomarcatori per diagnosticare la glomerulonefrite membranosa, o la risonanza magnetica funzionale per distinguere tra glomerulonefrite e lesione tubulare acuta. Questi metodi sono ancora in fase di valutazione ed è troppo presto per applicarli di routine.
Le glomerulopatie possono insorgere come disturbo renale primario o secondario a malattie sistemiche, in particolare diabete mellito, infezioni, vasculiti o lupus eritematoso sistemico (LES). La classificazione e la nomenclatura delle glomerulopatie e in particolare della glomerulonefrite sono complesse. Questo si basa storicamente sul modo in cui viene definita la malattia renale: istologicamente, in base alla clinica o all’anamnesi, oppure con l’aiuto dell’analisi genetica o di biomarcatori specifici. La Tabella 1 elenca le manifestazioni cliniche classiche. L’istologia è necessaria per una terapia immunosoppressiva specifica.
Terapia
La terapia della proteinuria consiste in due pilastri: la terapia non immunosoppressiva e quella immunosoppressiva [5–8].
La terapia non immunosoppressiva viene oggi definita “nefroprotezione” ed è riassunta nella tabella 2. I fattori più importanti per la progressione sono la pressione alta e la proteinuria. Pertanto, un buon controllo della pressione sanguigna è molto importante. L’abbassamento della pressione sanguigna riduce anche la proteinuria. Inoltre, l’uso di bloccanti del sistema renina-angiotensina (ACE-inibitori, bloccanti ATII) abbassa la pressione intraglomerulare, che porta a una riduzione della proteinuria.
Questi includono la cessazione del fumo, un buon controllo dei lipidi, il controllo dell’anemia, del metabolismo del calcio/fosfato, dell’acidosi e della riduzione del peso, ecc. Questo può spesso rallentare la progressione della malattia renale e persino bloccarla in alcune situazioni.
L’indicazione alla terapia immunosoppressiva si basa sulla diagnosi esatta con l’istologia del tessuto renale. Poiché si tratta di terapie immunosoppressive con effetti collaterali talvolta gravi, questi trattamenti devono essere affidati a uno specialista del rene [3, 4].
Sommario
L’obiettivo più importante del trattamento dei pazienti renali è e rimane quello di evitare lo sviluppo di un’insufficienza renale terminale o, se non è possibile, almeno di ritardarla. I pazienti con segni di glomerulonefrite devono essere chiariti rapidamente e deve essere verificata l’indicazione per una biopsia renale. Solo una diagnosi accurata permette di iniziare una terapia adeguata. Oltre alla terapia specifica della malattia renale, è importante avviare la cosiddetta “nefroprotezione”, cioè le misure di protezione dei reni, come discusso sopra.
Nell’ulteriore gestione di questi pazienti, è importante una stretta collaborazione tra il medico di base e il nefrologo, in modo da poter somministrare una terapia ottimale per trattare la malattia di base e controllare la pressione arteriosa, l’anemia e l’iperparatiroidismo. Si devono evitare ulteriori noxae, come i farmaci tossici per i reni o il fumo.
Prof. Dr. med. Bruno Vogt
Letteratura:
- Bourquin V, Giovannini M: Proteinuria. Parte 1. fisiopatologia, rilevamento, quantificazione. Schweiz Med Forum 2007; 7: 708-712 (Curriculum).
- Bourquin V, Giovannini M: Proteinuria. Parte 2: Procedura di chiarimento e cura. Significato della microalbuminuria. Schweiz Med Forum 2007; 7: 730-734 (Curriculum).
- Marti HP, et al: Glomerulopatie. Schweiz Med Forum 2003; 46: 1108-1117 (Curriculum).
- Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR: Glomerulonefrite. New Engl J Med 1998; 339: 888-899 (recensione).
- Ruggenenti P, Schieppati A, Remuzzi G: Progressione, remissione, regressione delle malattie renali croniche. The Lancet 2001; 357: 1601-1608 (recensione).
- De Seigneux S, Martin PY: Gestione dei pazienti con sindrome nefrosica. Swiss Med Wkly 2009; 139: 416-422 (recensione).
- Krapf R: Aumento della creatinina. Schweiz Med Forum 2006; 6: 813 (Editoriale).
- Charlesworth JA, Gracey DM, Pussell BA: Sindrome nefrosica dell’adulto: strategie di trattamento non specifiche. Nefrologia 2008; 13: 45-50 (revisione).
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Qualsiasi proteinuria deve essere presa sul serio e chiarita.
- L’indicazione per una diagnosi istologica mediante biopsia renale percutanea deve essere fatta precocemente.
- La cura dei pazienti con proteinuria comprende un attento monitoraggio della funzione renale, della proteinuria e della pressione arteriosa.
- La decisione di una terapia immunosoppressiva aggiuntiva si basa sulla diagnosi istologica e sulla causa esatta della malattia renale.
- La proteinuria rapidamente progressiva e/o l’insufficienza renale rappresentano un’emergenza medica.
A RETENIR
- Ogni protezione è da prendere al volo e deve essere indagata.
- L’indicazione di una diagnosi istologica per mezzo di una biopsia rénale percutanea deve essere posta prima.
- La presa in carico dei pazienti protettivi richiede un controllo rigoroso della funzione renale, della protettività e della pressione artistica.
- La decisione di sottoporsi a un trattamento immunosoppressivo complementare si basa sulla diagnosi istologica e sulla causa esatta dell’affezione renale.
- La progressione rapida di una protéinurie e/o di un’insuffisance rénale costituisce un’urgenza medica.
PRATICA GP 2014; 9(3): 26-29
