Diverse presentazioni al Congresso EULAR di Parigi hanno trattato gli agenti biologici per il trattamento dell’artrite reumatoide. Tra questi, l’attenzione si è concentrata sui biologici che non funzionano inibendo la citochina proinfiammatoria TNF-α.
I risultati dello studio randomizzato e controllato AVERT (fase IIIb), che ha studiato la sicurezza e l’efficacia di abatacept sottocutaneo, un immunosoppressore selettivo, nei pazienti con artrite reumatoide (RA) precoce, sono stati presentati dal Prof. Paul Emery, MD, Leeds. Il campione era costituito da pazienti senza pretrattamento con metotrexato, con sinovite attiva in ≥2 articolazioni da ≥8 settimane, con un punteggio DAS28 di >3,2 e con insorgenza dei sintomi esattamente o meno di due anni fa. Sono state confrontate le combinazioni (abatacept e metotrexato) e le monoterapie (abatacept o metotrexato). La domanda era in che misura la remissione clinica potesse essere raggiunta dopo un anno con il rispettivo approccio, e anche se questa potesse essere mantenuta dopo la rapida interruzione di tutti i farmaci per l’AR.
Risultati: I pazienti che hanno raggiunto un DAS28 inferiore a 3,2 dopo i dodici mesi di trattamento hanno iniziato un periodo di interruzione di dodici mesi senza trattamento. Gli endpoint primari erano il raggiungimento di un DAS28 di <2,6 a 12 mesi o a 12 e 18 mesi.
- Su un totale di 351 pazienti, il 60,9% nel gruppo di combinazione, il 42,5% nel gruppo abatacept e il 45,2% nel gruppo metotrexato hanno raggiunto una DAS28 di <2,6 dopo un anno.
- Dopo un anno e dopo 18 mesi, 14,8, rispettivamente. 12,4 e 7,8% a DAS28 <2,6.
- L’efficacia del gruppo abatacept in termini di sintomi e segni della malattia (compreso il DAS28) è stata intermedia tra quella dei gruppi di combinazione e metotrexato per la maggior parte del tempo.
- La maggior parte dei pazienti (79,4%) ha interrotto il periodo di sospensione quando l’attività della malattia è aumentata di nuovo.
Conclusione: “I pazienti con RA precoce altamente attiva (il punteggio medio iniziale DAS28 era di 5,4) e con prognosi sfavorevole traggono un beneficio significativo dalla terapia combinata di abatacept e metotrexato rispetto alla monoterapia con metotrexato (p=0,01 a un anno; p=0,045 a 12 e 18 mesi). Inoltre, la monoterapia con abatacept è stata per lo più più efficace del metotrexato. Un gruppo piccolo ma significativamente più numeroso ha ottenuto una remissione sostenuta senza farmaci con la combinazione rispetto al solo metotrexato”, ha concluso il Prof. Emery.
Itolizumab e sarilumab
Altri due composti promettenti, attualmente oggetto di studi randomizzati e controllati di fase II e III, sono l’itolizumab (anticorpo anti-CD6) e il sarilumab (anticorpo anti-IL6R).
Itolizumab: Itolizumab è il primo anticorpo della sua classe (anti-CD6). È stato studiato in uno studio di fase II di 24 settimane insieme al metotrexato in pazienti con RA attiva e risposta inadeguata al solo metotrexato. Arvind Chopra, MD, Pune, ha presentato i risultati. Un totale di 70 partecipanti è stato randomizzato a ricevere itolizumab a tre dosi diverse: 0,2, 0,4 o 0,8 mg/kgKG settimanali (insieme a metotrexato orale). Oppure hanno assunto solo metotrexato. I criteri ACR e il punteggio DAS28 sono serviti come strumenti di efficacia.
- Itolizumab è stato ben tollerato. La maggior parte degli effetti collaterali è stata lieve o moderata e dipendente dalla dose. La febbre e la tosse erano le più comuni.
- I pazienti con Itolizumab avevano tassi di risposta ACR20 più elevati a 12 settimane (50% a 0,2 mg, 60% a 0,4 e 40% a 0,8) rispetto alla monoterapia con metotrexato (30%). Questo è stato confermato anche dopo 24 settimane (40, 50, 20% rispetto al 20% con il solo metotrexato).
- Una risposta ACR50 di 5, 35 e 15% è stata raggiunta dopo dodici settimane (itolizumab) rispetto allo 0% nel gruppo metotrexato.
- Una risposta ACR70 di 5, 15 e 0% è stata raggiunta dopo dodici settimane (itolizumab) rispetto allo 0% del gruppo metotrexato.
- Dopo 12 settimane, il 58,3% del gruppo itolizumab e il 20% del gruppo metotrexato hanno mostrato una risposta da moderata a buona secondo i criteri DAS28, con il 51,6% dei pazienti con itolizumab che ha mantenuto questi livelli fino alla settimana 24.
“Quindi, per ora, ci sono forti evidenze che l’itolizumab può essere usato in modo sicuro ed efficace in combinazione con il metotrexato. I pazienti con RA attiva e una risposta inadeguata al solo metotrexato possono beneficiare di questa nuova opzione terapeutica”, afferma l’esperto.
Sarilumab: secondo Mark C. Genovese, MD, Palo Alto, l’anticorpo IL-6R sarilumab ha già dimostrato una buona efficacia e sicurezza negli studi di fase II nei pazienti con RA che non hanno risposto adeguatamente al metotrexato. Dopo che la dose di due settimane, in particolare, è stata ben tollerata, i pazienti per la fase III sono stati assegnati a sarilumab 150, 200 mg (ogni due settimane) o placebo (sempre in combinazione con metotrexato). Gli endpoint primari erano: Numero di pazienti con ACR20 alla settimana 24 e variazione del punteggio HAQ-DI (questionario sulla disabilità fisica) a 16 settimane e del punteggio mTSS (erosione articolare e restringimento dello spazio articolare) alla settimana 52. Lo studio ha acquisito 1197 pazienti valutati per l’efficacia e 1282 valutati per la sicurezza. Avevano una RA attiva, da moderata a grave.
- Entrambe le dosi di sarilumab hanno prodotto miglioramenti significativi rispetto al placebo in tutti e tre gli endpoint primari, ma anche in importanti endpoint secondari come la risposta clinica maggiore, i tassi di ACR50 e ACR70 e la riduzione del DAS28 (Tabella 1).
40 eventi avversi gravi (soprattutto infezioni) si sono verificati nel gruppo placebo e 62 e 68, rispettivamente, nei due gruppi sarilumab. Sette pazienti sono morti durante lo studio (due di loro nel braccio placebo).
“Entrambe le dosi hanno dimostrato una buona efficacia nei pazienti con RA attiva e risposta inadeguata al metotrexato. Gli endpoint clinici, radiografici e funzionali sono stati soddisfatti. La risposta clinica è stata mantenuta fino alla settimana 52. Le infezioni e i valori di laboratorio alterati (aumento dei lipidi e delle transaminasi e diminuzione dei neutrofili) con sarilumab si spiegano con il blocco del segnale dell’IL-6”, ha concluso Genovese.
Tocilizumab contro gli anti-TNF
I dati del Registro Portoghese del Reumatismo, anch’essi presentati all’EULAR, suggeriscono anche che il bloccante del recettore IL-6 tocilizumab può essere superiore agli agenti anti-TNF in termini di remissione. Lo studio ha incluso 524 pazienti che avevano ricevuto almeno sei mesi di trattamento con adalimumab, etanercept, golimumab e infliximab, o tocilizumab, e i cui valori DAS28 erano disponibili al basale e a sei mesi. Si trattava di capire quanti pazienti avessero raggiunto la remissione dopo questo periodo.
- Dopo sei mesi, un numero maggiore di pazienti con tocilizumab rispetto a quelli con anti-TNF era in remissione DAS28 in termini percentuali: 102 su 429 pazienti (23,8%) hanno raggiunto questo stato con gli anti-TNF, 55 su 95 pazienti (57,9%) con tocilizumab.
- Per i pazienti che non erano mai stati trattati con biologici in precedenza, la remissione nel DAS28 (e anche in altri criteri di remissione) è stata significativamente più alta con tocilizumab.
- La regressione logistica multivariata su età, sesso, numero di terapie biologiche precedenti e attività della malattia al basale ha confermato i risultati.
Tocilizumab è stato quindi associato a tassi di remissione DAS28 più elevati rispetto agli anti-TNF in questa analisi. Questo vale anche per i pazienti che non avevano ricevuto in precedenza farmaci biologici.
Fonte: “Nuovi trattamenti biologici non-TNF dell’AR”, Sessione al Congresso EULAR, 11-14 giugno 2014, Parigi.
SPECIALE CONGRESSO 2014; 5(2): 39-41
