L’insoddisfazione per il proprio aspetto e il comportamento alimentare, in combinazione con i disturbi dell’autostima, della regolazione delle emozioni e dei problemi relazionali, possono favorire l’insorgere di disturbi alimentari durante le fasi critiche della vita. Studi recenti indicano una crescente incidenza di disturbi alimentari di origine psicologica. L’ICD-10 distingue tra anoressia (AN) e bulimia nervosa (BN), disturbo da abbuffata e disturbi alimentari non specificati. La diagnosi precoce è necessaria in considerazione dei rischi. Un trattamento sufficiente comprende la psicoeducazione, elementi orientati al disturbo e il trattamento dei conflitti di fondo, tenendo conto della motivazione alla terapia. In questo contesto, la cooperazione integrativa tra tutte le parti interessate è indispensabile.
I disturbi alimentari colpiscono più donne che uomini e sono più comuni nei Paesi industrializzati sviluppati che in quelli in via di sviluppo. Uno studio commissionato dall’Ufficio federale svizzero della sanità pubblica ha mostrato una prevalenza nell’arco della vita di anoressia nervosa (AN) e bulimia nervosa (BN) nelle donne dell’1,2% e del 2,4%, e dello 0,2% e dello 0,9% negli uomini, paragonabile agli studi internazionali [1]. I gruppi a rischio includono gli atleti degli sport estetici e di resistenza e i pazienti con diabete mellito di tipo I associato a BN. I disturbi alimentari iniziano solitamente nell’adolescenza, con un picco di insorgenza per l’AN intorno ai 16 anni e per la BN intorno ai 18-19 anni. Il tasso di mortalità a 10 anni, pari a circa il 5% (suicidi, infezioni, complicazioni cardiovascolari), è più di dieci volte superiore a quello della popolazione generale. Il decorso a lungo termine della BN è generalmente più favorevole rispetto a quello dell’AN, anche se spesso persistono atteggiamenti tipici del disturbo alimentare e comportamenti alimentari vistosi.
Disturbi
Ciò che l’anoressia e la bulimia nervosa hanno in comune è una chiara paura di essere troppo grassi e una marcata ricerca della “magrezza”.
Nell’anoressia nervosa, il peso corporeo è del 15% inferiore al peso previsto per sesso, altezza ed età (IMC adulto <17,5 kg/m2). La perdita di peso viene autoindotta e mantenuta limitando la quantità di cibo consumato, evitando gli alimenti ipercalorici e altre misure come l’esercizio fisico eccessivo. La malnutrizione porta a disfunzioni endocrine, soprattutto dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi. Si distingue tra una forma restrittiva e una bulimica di AN, in cui si verificano abbuffate seguite da misure di controregolazione.
La bulimia nervosa è caratterizzata da una preoccupazione costante per il cibo e da un desiderio irresistibile di mangiare, che porta a episodi di abbuffata, vissuti come incontrollabili. Si consumano quantità eccessive di cibo in un tempo molto breve. A causa della paura di ingrassare, i pazienti la contrastano con il vomito autoindotto, il comportamento alimentare restrittivo, l’abuso di farmaci e l’esercizio fisico eccessivo. L’autostima dipende fortemente dall’immagine del proprio corpo.
Diagnosi precoce e diagnosi psichiatrica
Il riconoscimento precoce di un disturbo alimentare è fondamentale per il successo del trattamento. Oltre a determinare l’altezza e il peso corporeo, le domande di screening, come ad esempio:
- È soddisfatto delle sue abitudini alimentari?
- È preoccupato per il suo peso o la sua dieta?
- Il suo peso influisce sulla sua autostima?
- È preoccupato per la sua linea?
- Mangia in segreto?
- Vomita quando si sente scomodamente pieno?
- Si preoccupa perché a volte non riesce a smettere di mangiare?
La diagnosi di un disturbo alimentare rilevante per il trattamento deve essere effettuata secondo i criteri dell’ICD-10 (Tab. 1 e 2), o del DSM-IV.
Per una valutazione più approfondita della psicopatologia specifica, si raccomanda l’uso di guide per interviste strutturate, ad esempio l’Eating Disorder Examination [2] o l’Eating Disorder Inventory [3].
Diagnosi differenziale e comorbilità
I sintomi dei disturbi alimentari, come la perdita di peso e le abitudini alimentari vistose, possono manifestarsi anche nel contesto di altre malattie psichiatriche, ad esempio i disturbi affettivi, la schizofrenia o i disturbi ossessivo-compulsivi. In questi casi, la perdita di peso è involontaria. Sono assenti anche il disturbo dello schema corporeo e l’importanza della figura e del peso per l’autostima.
I disturbi affettivi, i disturbi d’ansia e ossessivo-compulsivi in co-morbidità, l’abuso di sostanze e i disturbi di personalità di tipo borderline, ansioso-evitante e ossessivo-compulsivo sono spesso presenti nell’AN e nella BN, che influenzano lo sviluppo e il decorso.
Complicazioni mediche e diagnostica
La malnutrizione e la malnutrizione persistente, le abbuffate e il vomito portano a numerose sequele fisiche (Tab. 3). Per riconoscere in tempo il pericolo vitale e le possibili complicazioni ed escludere le cause fisiche, è necessario effettuare una diagnosi medica completa all’inizio (Tab. 4).
Un peso con un IMC inferiore a 13 kg/m2, o una rapida perdita di peso superiore al 30% del peso iniziale entro tre mesi, è considerato un indicatore di pericolo importante.
Fattori di rischio e modelli di disturbo
Lo sviluppo e il mantenimento dei disturbi alimentari sono spiegati in modo multifattoriale. Una sintesi è data dal modello transdiagnostico di Fairburn [4] (Fig. 1). I principali fattori di rischio sono l’ideale socio-culturale di magrezza, l’insoddisfazione per il proprio aspetto e la propria figura e il comportamento a dieta.
L’attrattiva fisica è una fonte essenziale di autostima femminile. Durante lo sviluppo di un’identità separata nell’adolescenza, essere magre può diventare una fonte esclusiva di autostima per alcune donne.
Un concetto di autostima negativa, come una spinta perfezionista a raggiungere il risultato, è ben documentato come fattore di rischio. Le difficoltà nella regolazione delle emozioni possono contribuire ed essere compensate da un disturbo alimentare, sia evitando le emozioni spiacevoli con un peso basso, sia affrontandole con le abbuffate.
A livello individuale, le esperienze di apprendimento (ad esempio, i disturbi dell’alimentazione nella prima infanzia), i fattori biologici, un disturbo dello schema corporeo e le caratteristiche cognitive sono considerati fattori di rischio. Descrive uno stile di pensiero preesistente e duraturo, caratterizzato dall’ossessione per i dettagli, dalla rigidità e dalla scarsa flessibilità.
Alla base del comportamento legato al cibo ci sono modelli di pensiero irrazionali sotto forma di astrazione selettiva, generalizzazione, esagerazione e pensiero magico. Infine, vengono discussi alcuni modelli di relazione familiare (incastro, rigidità, iperprotezione, evitamento del conflitto e costruzione di coalizioni mutevoli) in relazione ai disturbi alimentari.
L’insorgenza di AN o BN è spesso preceduta da eventi esterni (ad esempio, esperienze di separazione e perdita, paura di fallire, malattia fisica, osservazioni critiche da parte di persone vicine, obiettivi sportivi), che sono associati a sforzi di adattamento che la persona colpita non si sente all’altezza in quel momento.
L’alterazione del comportamento alimentare nell’AN e nella BN provoca cambiamenti psicologici e fisici pronunciati, che a loro volta portano al perpetuarsi della malattia.
contribuiscono al mantenimento del disturbo. Gli studi sui soggetti a dieta hanno dimostrato che la malnutrizione, da sola, porta a una forte preoccupazione mentale per il cibo e a un approccio bizzarro nei confronti dell’alimentazione. Le reazioni fisiologiche conseguenti alla malnutrizione intensificano la sensazione di fame famelica e quindi innescano un aumento delle abbuffate. Questo aumenta la paura dell’aumento di peso nei pazienti con disturbi alimentari e il conseguente comportamento alimentare restrittivo. Dal punto di vista psicologico, l’umore depresso e l’irritabilità si sviluppano nel tempo, così come il deterioramento cognitivo. A causa del comportamento alimentare anormale e dei sentimenti di vergogna pronunciati, le persone colpite si ritirano socialmente e limitano gli altri interessi, in modo che le esperienze che rafforzano l’autostima siano assenti e rafforzino il tentativo di stabilizzare l’autostima controllando la figura e l’aspetto.
Terapia dell’anoressia e della bulimia nervosa
Per il trattamento dei disturbi alimentari, negli studi è stata esaminata l’efficacia di diversi metodi terapeutici: terapia cognitivo-comportamentale, terapia familiare, metodi ad orientamento psicodinamico, psicoterapia interpersonale e terapia dialettico-comportamentale. A causa dei piccoli campioni, dell’alto tasso di abbandono, dell’esclusione dei pazienti con sottopeso pronunciato e della mancanza di studi comparativi, attualmente non è possibile effettuare una valutazione chiara. Tuttavia, un approccio orientato al disturbo si è dimostrato superiore a un approccio non specifico. Le seguenti raccomandazioni si basano principalmente sulle linee guida S3 per la diagnosi e il trattamento dei disturbi alimentari [5].
Motivazione e relazione terapeutica
Da parte dei pazienti, di solito c’è un’ambivalenza pronunciata nei confronti dei cambiamenti terapeutici, in considerazione di precedenti terapie non riuscite, sentimenti di orgoglio per la propria disciplina, il carattere di formazione dell’identità del disturbo alimentare, nonché sentimenti di vergogna e paura. Ciò richiede il supporto permanente della motivazione terapeutica. Sono utili la derivazione congiunta di un modello di disturbo individuale e la discussione aperta e non giudicante delle possibilità e dei rischi della terapia sulla base di informazioni dettagliate. Nella relazione terapeutica è importante trovare un equilibrio tra la comprensione empatica da un lato e la definizione di limiti o conseguenze dall’altro. L’obiettivo è collaborare con il paziente nell’ambito di una pianificazione congiunta del trattamento. Le risorse intellettuali e creative esistenti devono essere sfruttate in modo apprezzabile.
Elementi del trattamento
Il trattamento dei disturbi alimentari deve includere elementi psicoeducativi e orientati al disturbo. Per ottenere una rapida regressione delle sequele somatiche e psicologiche, l’obiettivo è normalizzare il peso il più rapidamente possibile nel breve termine nel caso di AN e il comportamento alimentare nel caso di BN. La terapia dell’immagine corporea affronta la percezione distorta del proprio corpo, le emozioni e le cognizioni negative legate al corpo sulla figura, l’aspetto e il peso, nonché i comportamenti disfunzionali di evitamento e controllo legati al corpo, che hanno un’influenza prognostica sfavorevole sul disturbo alimentare. A lungo termine, affrontare le aree problematiche sottostanti è fondamentale per un trattamento efficace. Questi includono bassa autostima, ricerca perfezionistica di risultati, bisogno di autonomia, mancanza di indipendenza, problemi di distacco dalla casa dei genitori e nelle relazioni con altre persone, nonché disturbi nella regolazione delle emozioni. I pazienti vengono aiutati a recuperare i passi di sviluppo che non sono stati fatti per raggiungere l’integrazione sociale.
Soprattutto con i bambini e gli adolescenti, la famiglia dovrebbe essere coinvolta nel trattamento, e con gli adulti, i partner, per dare un aiuto concreto nell’affrontare il comportamento alimentare disturbato e per chiarire e lavorare sugli aspetti funzionali.
Impostazione del trattamento
Dallo stato attuale degli studi non si possono ricavare criteri chiari per la scelta del setting di trattamento preferito. In linea di massima, si dovrebbe cercare prima un trattamento ambulatoriale. Nei pazienti con un marcato sottopeso (IMC <15 kg/m2) o una rapida perdita di peso superiore al 30% del peso iniziale negli ultimi sei mesi, è preferibile il trattamento in regime di ricovero. Durante questo periodo, si deve puntare alla completa restituzione del peso, se possibile, per ridurre al minimo il rischio di perdere nuovamente peso. Ulteriori criteri di indicazione per il trattamento in regime di ricovero sono:
- Cambiamento insufficiente nell’ambiente ambulatoriale o di assistenza diurna
- Mancanza di opzioni di trattamento ambulatoriale vicino a casa.
- Comorbilità mentale o fisica pronunciata, suicidalità
- Gravità della malattia (assuefazione pronunciata, comportamento alimentare caotico)
- Conflitti significativi nell’ambiente sociale e familiare.
Anoressia nervosa
Gli studi sul trattamento dell’AN mostrano un’evidenza moderata o bassa di aumento di peso.
Nel trattamento dell’AN, bisogna tenere conto del fatto che il processo di guarigione di solito avviene in un periodo di tempo più lungo e comprende diversi episodi di trattamento. Ciò richiede la cooperazione integrativa di tutte le parti interessate nell’ambito di un piano di trattamento globale.
Il trattamento deve essere adattato allo stato del paziente. All’inizio, sono necessari una struttura chiara e un’attenzione al peso e all’alimentazione. Solo quando c’è un peso sufficiente e la necessaria capacità di concentrazione, si possono affrontare argomenti emotivamente significativi. Nei decorsi cronici che durano più di sette anni, si raccomanda di concentrarsi sulla minimizzazione delle complicazioni psicologiche e somatiche e sul miglioramento della qualità di vita generale.
L’obiettivo primario è quello di normalizzare il peso, puntando a un peso target con un IMC di almeno 18,5 kg/m2. In regime di ricovero, si raccomanda un aumento settimanale di peso di 500-1000 g, in regime ambulatoriale di 200-500 g. Le quantità di cibo si basano sul corso del peso. A questo scopo, i pazienti devono essere pesati regolarmente al mattino con abiti leggeri. Per quanto riguarda la composizione nutrizionale, valgono le consuete raccomandazioni della società di nutrizione. Gli alimenti che sono stati evitati devono essere reintrodotti gradualmente nella dieta.
Inizialmente, può verificarsi una marcata tendenza all’edema come parte di una pseudo sindrome di Bartter, che causa un aumento di peso senza un cambiamento sostanziale della massa corporea. Nei pazienti con stati di fame prolungati, alla ripresa dell’assunzione di cibo può verificarsi un’ipofosfatemia (<2,5 mg/dl), con il rischio di una sindrome da rialimentazione pericolosa per la vita (mielosi, insufficienza cardiaca, aritmia, annebbiamento della coscienza), che richiede controlli regolari e sostituzione orale, se necessario. All’inizio si può prendere in considerazione un’alimentazione supplementare a base di sip. L’alimentazione con sondino deve essere utilizzata solo in casi individuali critici e a breve termine, per raggiungere uno stato nutrizionale adeguato.
Per la fase di aumento di peso, vengono stipulati dei contratti terapeutici con i pazienti, in cui vengono presi accordi chiari sull’aumento di peso richiesto e sulle conseguenze se viene raggiunto o meno, nel senso della gestione delle contingenze.
Gli psicofarmaci non hanno un effetto comprovato sull’aumento di peso; nel caso di un costante circolo mentale o di una marcata iperattività, si può prendere in considerazione la somministrazione temporanea di neurolettici a basse dosi. Gli antidepressivi possono essere utilizzati per gli stati depressivi persistenti.
Bulimia nervosa
I pazienti con BN hanno spesso una storia biografica di trascuratezza emotiva, esperienze di violenza fisica e sessuale, modelli di comunicazione familiare problematici e una storia familiare di disturbi psichiatrici. Il disturbo alimentare di solito fa parte di un disturbo psichiatrico complesso, che deve essere preso in considerazione nella pianificazione della terapia.
L’efficacia delle procedure psicoterapeutiche è giudicata buona per quanto riguarda la riduzione di abbuffate, vomito, abuso di lassativi e depressione. Vengono mostrati effetti medi per quanto riguarda la ricerca della magrezza e l’insoddisfazione per la figura e l’aspetto.
Gli approcci di auto-aiuto, per lo più basati sulla terapia cognitivo-comportamentale, rappresentano un’altra alternativa nel senso di un approccio di cura graduale con effetti minori ma chiaramente dimostrabili.
L’obiettivo primario nel trattamento della BN è quello di modificare il comportamento alimentare controllato tra un episodio di abbuffata e l’altro, in modo tale che non si verifichino stati di privazione fisiologica e psicologica che favoriscano il verificarsi di episodi di abbuffata. Con i pazienti si stabilisce gradualmente una dieta equilibrata basata sulle loro esigenze. Utilizzando metodi di auto-osservazione (protocolli alimentari), vengono guidati a riconoscere i fattori psicologici e psicosociali che scatenano le abbuffate e le misure di controregolazione, e imparano strategie alternative di coping per gestire le emozioni spiacevoli. Vengono effettuate esposizioni complementari ai cibi che scatenavano le abbuffate.
Dal punto di vista farmacoterapeutico, si può prendere in considerazione la somministrazione di inibitori della ricaptazione della serotonina, soprattutto in presenza di frequenti stati depressivi e di ansia, per cui ci si aspetta solo un effetto minore sulla sintomatologia di base con una leggera riduzione degli attacchi alimentari. L’unico farmaco approvato per questa indicazione in Svizzera è la fluoxetina, con una dose raccomandata di 60 mg al giorno. Il trattamento di prova deve essere somministrato per almeno quattro settimane e continuato per 9-12 mesi se c’è una buona risposta.
Letteratura:
- Schnyder U, et al.: Prevalenza dei disturbi alimentari in Svizzera. Commissionato dall’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP). 2012. Contratto n. 09.006170/204.001/-675 e 10.005736/204.0001/-782.
- Hilbert A, et al: Esame del disturbo alimentare: versione in lingua tedesca dell’intervista strutturata sul disturbo alimentare. Diagnostica 2004. 50: 98-106.
- Paul T, Thiel A.: EDI-2. Eating Disorder Inventory-2. Göttingen Hogrefe, 2004.
- Fairburn CG.: Terapia cognitivo-comportamentale e disturbi alimentari. Schattauer Verlag, 2011.
- Società tedesca di medicina psicosomatica e psicoterapia. Collegio Tedesco di Medicina Psicosomatica Linee guida per la diagnosi e il trattamento dei disturbi alimentari. 2010 www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051-026l_S3_Diagnostik_Therapie_Essstörungen.pdf.
